Tư liệu - Giáo trình


Tóm tắt

 Dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (PTGBD) được xem là một giải pháp an toàn thay thế cho phẫu thuật cắt túi mật sớm, đặc biệt những trường hợp viêm túi mật cấp trên bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. Mặc dù chưa có kết quả của những thử nghiệm lâm sàng  tiến cứu ngẫu nhiên, các kết quả nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng PTGBD là phương pháp dẫn lưu túi mật hay được áp dụng nhất. Các phương pháp dẫn lưu túi mật khác hiện nay đươc áp dụng  gồm:  hút túi mật xuyên gan qua da, đây là phương pháp đơn giản, ít biến chứng, tuy nhiên chỉ có một số ít các nghiên cứu đề cập đến; dẫn lưu túi mật qua mũi hoặc đặt stent túi mật tá tràng qua bóng Vater theo đường  nội soi dạ dày tá tràng cũng được xem là giải pháp dẫn lưu túi mật trong viêm túi mật cấp, nhưng cả 2 phương pháp trên kỹ thuật khó khăn, tỷ lệ thành công thấp hơn PTGBD.  Hiện nay, dẫn lưu túi mật xuyên thành dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi được xem là một kỹ thuật đặc biệt dẫn lưu túi mật, tuy vậy nó chưa được chứng minh bằng nghiên cứu nào, do đó chỉ nên thực hiện ở những trung tâm lớn, bởi những chuyên gia nội soi có kinh nghiệm. Tính khả thi, mức độ an toàn và hiệu quả của các kỹ thuật nêu trên vẫn cần tiếp tục được đánh giá. Bài viết này chủ yếu đi sâu vào chỉ định và  các kỹ thuật dẫn lưu túi mật

Summary

Percutaneous tranhepatic gallbladder drainage  (PTGBD) is considered a safe alternative to early cholecystectomy, especially in surgically high – risk patients with acute cholecystitis. Although randomized prospective controlled trial are lacking, data from most retrospective studies demonstrate that PTGB is the most common gallbladder drainage  method. There are several alternatives to PTGBD.  Percutaneous tranhepatic gallbladder aspiration is simple alternative drainage method with fewer complications: however, in clinical usefulness has been shown only by case – series studies. Endoscopic naso - gallbladder drainage  and gallbladder stenting via a transpapillary endoscopic approach are also alternative methods in acute cholecystitis, but both of them have technical difficulties resulting in lower success rates than that of PTGBD. Recently,endoscopic untrasonography – guided transmusal  gallbladder drainage  has been reported as a special technique for gallbladder drainage . However, it is not yet an established technique. Therefore, it should be perfomed in high – volume institutes by skilled endoscopists. Further prospective evaluations of the feasibility, satety, and efficacy of these various approaches are needed. This articledecribes indications and techniques of drainage for acute cholecystitis.

Đặt vấn đề

            Hướng dẫn Tokyo tháng 1-2007 (TG07) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá mức độ viêm túi mật cấp. Trong Hướng dẫn này dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (PTGBD) được chỉ định cho viêm túi mật cấp mức độ trung bình (grade II), và viêm túi mật cấp nặng (grade III). Trong một nghiên cứu so sánh giữa dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da với điều trị nội khoa đơn thuần thấy rằng dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da không làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân viêm túi mật cấp. Tuy nhiên, nghiên cứu này bộc lộ nhiều giới hạn nghiêm trọng: (1) trong lựa chọn mẫu (nhóm bệnh nhân dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da rất nhiều trường hợp nằm tại khoa hồi sức tích cực); (2) phương pháp dẫn lưu được thay đổi sau một trường hợp biến chứng tử vong; (3) chọn mẫu thuận tiện, không sử dụng phương pháp làm “mù”. Do đó, dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da được đề cập ở nhiều nghiên cứu trường hợp bệnh, nhưng chưa được chứng minh bằng những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chỉ được xem là phương pháp dẫn lưu túi mật phổ biến nhất cho những bệnh nhân cao tuổi, có bệnh kết hợp nặng. Một số giải pháp thay thế cho PTGBD: chọc hút túi mật xuyên gan qua da (PTGBA); nội soi đặt dẫn lưu túi mật qua mũi (ENGBD); nội soi đặt stent túi mật  - tá tràng (EGBS); đặc biệt với sự phát triển của siêu âm nội soi, dẫn lưu túi mật xuyên thành dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi qua hang vị hoặc  tá tràng cũng được áp dụng. Mặc dù vậy  hiệu quả của những phương pháp trên chưa được nghiên cứu, kiểm chứng đầy đủ, nên dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da vẫn được xem là kỹ thuật chuẩn.

            Trong bài viết này chúng tôi chủ yếu mô tả chỉ định, kỹ thuật dẫn lưu túi mật trong viêm túi mật cấp, và nêu những khuyến cáo trong Hướng dẫn Tokyo 2013 (TG13).

Câu hỏi 1: Kỹ thuật dẫn lưu túi mật nào là tiêu chuẩn cho những trường hợp viêm túi mật cấp không “phù hợp” phẫu thuật?

            Nhiều tác giả khuyến cáo PTGBD là kỹ thuật tiêu chuẩn trong dẫn lưu túi mật. Điều này được thể hiện ở bảng 1 (dưới đây):

 

KT dẫn lưu

Các yếu tố ảnh hưởng đến khuyến cáo

Tính chứng minh

Sự cân đối giữa lợi và hại

Khó khăn kỹ thuật

Giá trị với người bệnh

Gía thành

PTGBD

B(trung bình)

Rất tốt

Không

Thấp

PTGBA

C(thấp)

Tốt (hiệu quả DL thấp)

Không

Không

Rất thấp

ENGBD/ EGBS

C(thấp)

Tốt (Tỷ lệ thành công thấp)

Có / Không

Thấp

Phẫu thuật dẫn lưu TM

C(thấp)

Tốt (nguy cơ phẫu thuật)

Không

Cao

 

Chỉ định và ý nghĩa của PTGBD

            Mặc dù mổ cắt túi mật sớm trong viêm túi mật cấp được coi là phương pháp chuẩn trong điều trị viêm túi mật cấp, nhưng tỷ lệ tử vong trong mổ ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, bệnh kết hợp năng khá cao (19%). Do đó, PTGBD được xem là giải pháp thay thế an toàn ở những bệnh nhân nguy cơ  phẫu thuật cao. Không có gì phải nghi ngờ về hiệu quả của PTGBD kết hợp kháng sinh toàn thân nhằm giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn trong viêm túi mật cấp.  Kỹ thuật thì PTGBD không phức tạp, tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp ( 0 – 13%). Theo một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày hoặc tử vong trong bệnh viện sau dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da là 15.4%. Trong đó tử vong liên quan đến kỹ thuật chỉ 0.36%. Bệnh nhân tử vong phần lớn là do các bệnh kết hợp năng chứ không phải do tình trạng nhiễm khuẩn của túi mật.

       Mặt khác, các nghiên cứu cho thấy  tỷ lệ tử vong sau mổ cắt túi mật sớm đã giảm đáng kể so với những năm trước : 4.0% (trước  năm 1995 : 12.0 %). Kết quả đạt được như vậy nhờ sự tiến bộ của gây mê, hồi sức trong mổ trên những bệnh nhân bệnh nặng. Nhưng cho đến nay cũng chưa có nghiên cứu kiểm can thiệp nào so sánh giữa PTGBD và cắt túi mật sớm. Có một số ít báo cáo về chủ đề này: Melloul và CS nghiên cứu 42 bệnh nhân viêm túi mật cấp trên những bệnh nhân nặng tại một trung tâm hồi sức cấp cứu trong 7 năm , tác giả nhận thấy ở nhóm phẫu thuật tỷ lệ biến chứng cao hơn nhóm PTGBD (47% & 8,7%), không có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong. Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha qua 62 trường hợp viêm túi mật cấp có bệnh kết hợp nặng, các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm là nhóm PTGBD và nhóm mổ cắt túi mật. Tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm PTGBD cao hơn nhóm phẫu thuật ( 17,2% vs 0%). Tuy nhiên nghiên cứu này có nhiều điểm hạn chế: thiết kế nghiên cứu không phải tiến cứu, trong chia nhóm tác giả chọn nhóm PTGBD là những bệnh nhân nặng hơn. Do đó không đủ tính khoa học để đưa ra khuyến cáo về điều trị viêm túi mật cấp trên những bệnh nhân tuổi cao bệnh kết hợp nặng là nên dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da hay mổ cắt túi mật. Cần có những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm để có số lượng bệnh nhân nhiều hơn nhằm giải quyết vấn đề này..

Thời điểm dẫn lưu túi mật

            Bệnh nhân viêm túi mật cấp mức độ nặng (grade III) có chỉ định dẫn lưu túi mật, viêm túi mật cấp mức độ vừa (grade II) dẫn lưu túi mật chỉ đặt ra khi không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Trong một nghiên cứu hồi cứu đưa ra các yếu tố tiên lượng điều trị bảo tồn không hiệu quả là tuổi trên 70, đái tháo đường, nhịp tim nhanh, túi mật căng to tại thời điểm vào viện, cũng  giống như vậy: tuổi >70, BC > 15 G/L, nhiệt độ tăng lên là yếu tố tiên lượng  bảo tồn thất bại sau 24-48h điều trị.

Các kỹ thuật dẫn lưu túi mật

            Dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (PTGBD): PTGBD được xem là kỹ thuật chuẩn trong dẫn lưu túi mật không phẫu thuật. Dưới hướng dẫn của siêu âm chọc kim 18-G xuyên gan vào túi mật qua giường túi mật, sau đó 1 catheter có 1 đầu uốn cong cỡ tử 6 – 10 Fr được đặt vào túi mật dưới dẫn đường của guidewire (phương pháp Seldinger). Kỹ thuật không có gì khó khăn và có thể thực hiện ở tất cả các cơ sở  Y tế. Tuy nhiên kỹ thuật này có 1 số nhược điểm: catheter chỉ được rút sau khi đã hình thành 1 đường hầm quanh dẫn lưu; có nguy cơ tuột dẫn lưu khỏi túi mật; bệnh nhân cảm thấy khó chịu và có thể tự rút dẫn lưu.


Hình 1. Dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da 

            Chọc hút túi mật xuyên gan qua da (PTGBA): PTGBA là kỹ thuật chọc hút dịch túi mật bằng 1 kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm. Đây là phương pháp đơn giản, chi phí thấp, dễ thực hiện, đồng thời không gây cảm giác khó chịu cho người bệnh. Theo lý thuyết thì tác dụng điều trị của phương pháp này không bằng PTGBD, tuy nhiên việc chọc hút nhiều lần có thể đem lại hiệu quả thực sự, và phương pháp này chưa được so sánh với PTGBD. Mặc dù chọc bằng kim nhỏ (21G) làm giảm nguy cơ rò mật, nhưng khi hút dịch mật nhiều cặn bẩn sẽ khó khăn, điều này có thể khắc phục bằng việc rửa bằng dung dịch pha kháng sinh.

Hình 2.Chọc hút túi mật xuyên gan qua da

 

Nội soi dẫn lưu túi mật qua bóng Vater

Nội soi dẫn lưu túi mật – mũi (ENGBD – endoscopic naso-biliary gallblader drainage): ENGBD là phương pháp dẫn lưu có thể áp dụng cho những bệnh nhân toàn thân nặng, đặc biệt với bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối, ở những bệnh nhân này các can thiệp qua da khó có thể thực hiện. Tuy nhiên kỹ thuật này khá phức tạp (tỷ lệ thành công từ 64-100%), và chỉ có thể thực hiện ở một số trung tâm nhất định. ENGBD không đươc xem là kỹ thuật chuẩn trong dẫn lưu túi mật, và chỉ nên thực hiện ở những trung tâm có kỹ thuật nội soi thành thạo.  

Kỹ thuật ENGBD: đặt 1 catheter từ mũi vào túi mật không cần cắt cơ Oddi: sau khi tiếp cận được đường mât, một guidewire 0.035-in được luồn và túi mật qua ống cổ túi mật. Cuối cùng 1 catheter 5-8.5 Fr có 1 đầu cong được luồn vào túi mật qua mũi.

Hình 3. Nội soi dẫn lưu túi mật – mũi

Đặt stent túi mật tá tràng qua bóng Vater

      EGBS (Endoscopc transpapillary gallbladder stening}là một kỹ thuật phức tạp và chỉ thực hiện đươc ở 1 số ít trung tâm nội soi, và nó cũng không được xem là kỹ thuật dẫn lưu túi mật chuẩn. Kỹ thuật cũng gần tương tự ENGBD, 1 stent 2 đầu cong cỡ 6-10 Fr được đặt vào túi mật và tá tràng. Kỹ thuật này có thể kết hợp dẫn lưu đường mật chính trong hội chứng Mirizzi’s, khi này cần thiết mở cơ oddi để dự phòng viêm tuỵ cấp sau ERCP.

 

Hình 4. Đặt stent túi mật tá tràng qua bóng Vater

 

Câu hỏi 2: Kỹ thuật nào được xem là kỹ thuật đặc biệt trong dẫn lưu túi mật?

[Kỹ thuật nội soi dẫn lưu túi mật xuyên thành dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (EUS-GBD  endoscopic ultrasonography – guided gallbladder drainage) ]

           EUS-GBD được thực hiện qua hang vị hoặc tá tràng, dẫn lưu có thể đưa ra mũi(EUS- guided naso-gallbladder drainage) hoặc đặt stent túi mật dạ dày hoặc tá tràng (EUS-guided gallbladder stenting). Một nghiên cứu chỉ ra  tính khả thi và hiệu quả của EUS-GBD có thể so sánh với PTGBD, tuy vậy đây vẫn không được xem là kỹ thuật dẫn lưu chuẩn, và chỉ được thực hiện ở một số ít trung tâm bởi những chuyên gia nội soi có kinh nghiệm.

Kỹ thuật nội soi dẫn lưu túi mật xuyên thành dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (EUS-GBD)

           Theo lý thuyết, túi mật không dính vào đường tiêu hoá, do đó có thể có nguy cơ rò mật trong quá trình thực hiện kỹ thuật, trên thực tế nếu kỹ thuật thất bại có thể xuất hiện viêm phúc mạc mật. Việc xác định vị trí đặt stent là rất quan trọng đảm bảo việc thực hiện kỹ thuật an toàn. Túi mật được quan sát rõ nhất từ hang vị hoặc tá tràng qua một đầu dò siêu âm nội soi tại đầu ngoại vị của ống soi. Dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (đầu dò hướng sang phải), một catheter có đầu dao đốt điện (Zimmon, hoặc Cystotome, Wilson-Cook, Winston-Salem, NC, USA) hoặc kim số 19-G (Echo Tip, Wilson-Cook) được chọc hướng về phía túi mật, siêu âm nội soi giúp đường đi của kim tránh các mạch máu, chốngchảy máu. Sau khi cắm kim vào túi mật, dịch mật được rút ra, sau đó bơm thuốc cản quang vào tiến hành chụp túi mật; một guidewire 0.025 hoặc 0.035-in được đưa vào qua vỏ ngoài của kim, nếu cần thiết có thể nong rộng đường hầm giữa dạ dày- túi mật, hoặc tá tràng  - túi mật. Sau cùng, một catheter 5-10 Fr được đưa từ mũi vào túi mật theo đường hầm đã được nong. Kỹ thuật đặt stent túi mật – tá tràng, túi mật dạ dày cũng tương tự như vậy, chỉ khác là không đưa catheter qua mũi mà đưa vào đường hầm 1 stent 2 đầu cong hoặc stent tự động giãn rộng vào đường hầm dạ dày – túi mật hoặc tá tràng – túi mật.

           Hình 5. Dẫn lưu túi mật xuyên thành dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

     Có 9 nghiên cứu hồi cứu, 1 nghiên cứu tiến cứu, trong đó có 3 nghiên cứu về siêu âm nội soi hướng dẫn dẫn lưu túi mật – mũi (EUS-guide naso-gallbladder drainages) và 7 nghiên cứu về nội soi siêu âm hướng dẫn đặt stent túi mật( EUS-guide gallbladder stentings) (Bảng 2). Tỷ lệ thành công và hiệu quả điều trị đều khoảng 100%, nhưng tỷ lệ tai biến, biến chứng  khá cao (khoảng 11-33%). Cần có nhiều nghiên cứu hơn về tính an toàn cũng như giá trị của phương pháp này.Dưới đây là một số tai biến, biến chứng sớm có thể gặp sau kỹ thuật EUS-GBD: rò mật, stent tuột vào trong ổ bụng, vào túi mật hoặc tuột khỏi túi mật, chảy máu.. Các biến chứng muộn có thể gặp: viêm TM cấp tái phát do tăc dẫn lưu, tuột dẫn lưu..

Bảng 2: Kết quả dẫn lưu túi mật dưới hướng dẫn siêu âm nội soi

T.giả

Số bn

Loại dẫn lưu /stent

Đường dẫn lưu

Thành công kỹ thuật (%)

Thành công điều trị (%)

Biến chứng

(số bn)

 

Baron

1

Stent chất dẻo

Qua tá tràng

100

100

Không

Kwan

3

DL mũi – túi mật

Qua tá tràng

100

100

Rò mật (1)*

Lee

9

DL mũi – túi mật

Qua tá tràng

100

100

Tràn khí phúc mạc (1)

Takasawa

1

Stent chất dẻo

Qua dạ dày

100

100

Không

Kamata

1

Stent tự nong kim loại

Qua tá tràng

100

100

Không

Song

8

Stent chất dẻo

1 Qua dạ dày/ 7 Qua tá tràng

100

100

Rò mật (1), Tràn khí phúc mạc (1), Stent di chuyển (1)

Itoi

2

Stent chất dẻo

 

100

100

Rò mật (1)

Jang

15

Stent tự nong kim loại

10 Qua dạ dày/ 5 Qua tá tràng

100

100

Không

Itoi

5

Stent tự nong kim loại

1 Qua dạ dày/ 4 Qua tá tràng

100

100

Không

Jang

30

DL mũi – túi mật

Không xác định

97

100

Tràn khí phúc mạc (2)

* Những trường hợp dò mật nhẹ, điều trị nội khoa hết 

            TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1.  Itoi T et al. Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis.Gastrointest Endosc, 2010; 71: 1038 – 45.
  2. Itoi T et al.Clinical evaluation of a novel lumen – apposing metal stent for endosonography – guided pancreatic pseudocyst and gallbladder drainage. Gastrointest Endosc. 2011; 75: 870 – 6.
  3. Jang JW et al. Endoscopic untrasound – guided transmusal and percutaneous transhepatic gallbladder drainage are comparable for acute cholecystitis. Gastroenterology. 2012; 142: 805 – 11.
  4. Masamichi Yokoe et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pacreat Sci. 2013; 20: 35 – 46.
  5. Melloul E et al. Percutaneous drainage versus emergency cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis in critically il patients does it matter ? World J Surg, 2011; 35: 826 – 33.
  6. Rodriguer Sanjuan JC et al. Acute cholecystitis in high surgical risk patents percutaneous cholecystectomy or emergency cholecystectomy ? AM J Surg.2012; 204: 54 – 9.
  7. Toshio Tsuyuguchi et al. TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pacreat Sci. 2013; 20: 81 – 88.
  8. Yuichi Yamashita et al. Updated Tokyo guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2013;20: 1 – 7.
  9. Yuichi Yamashita et al.TG 13 surgical management of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2013; 20: 89 – 96.