Tư liệu - Giáo trình

                            

Tóm tắt

Hiện nay, cắt túi mật nội soi được chấp nhận là một phương pháp  điều trị ngoại khoa viêm túi mật cấp ( VTMC). Những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và nghiên cứu tổng hợp từ nhiều thống kê khác nhau đưa ra các bằng chứng rõ ràng về ưu thế của cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp. Bài báo này trình bày về điều trị ngoại khoa viêm túi mật cấp dựa theo mức độ viêm, thời điểm và phương pháp phẫu thuật điều trị viêm túi mật cấp theo một định dạng câu hỏi và câu trả lời. Những vấn đề này dựa vào: Cập nhật Hướng dẫn Tokyo về: Điều trị ngoại khoa viêm túi mật cấp (2013): Cập nhật Hướng dẫn Tokyo về: Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mức độ viêm của viêm túi mật cấp ( 2013).

Từ khóa: Viêm túi mật cấp –Tiêu chuẩn chẩn đoán – Mức độ nặng – Hướng dẫn - Cắt túi mật nội soi. 

Summary

Laparoscopy cholecystectomy is now accepted as a surgical procedure for acute cholecystitis. There are several lines of strong evidence, such as radomized controlled trials (RCTs) and meta – analyses, supporting the introduction of laparoscopic cholecystectomy for patients with acute cholecystitis. This article describe the surgical treartment for acute cholecystitis accoding to the grade of severity, the timing and the produre used for acute cholecystitis in question and answer format using the evidence concerning surgical management of acute cholecystitis. They are base on the following:Updated Tokyo Guidelines for surgical management of acute cholecystitis 2013; Updated Tokyo Guidelines for diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis 2013. 

Keywords Acute cholecystitis – Diagnostic criteria – Severity grading – Guidelines – Laparoscopic cholecystectomy . 

Giới thiệu

Cắt túi mật đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm túi mật cấp (VTMC). Nhiều nghiên cứu về lựa chọn thời điểm cắt túi mật đã được thực hiện trong giai đoạn cắt túi mật mở truyền thống cũng như hiện nay thời kỳ phát triển của phẫu thuật nội soi. Những nghiên cứu này cho thấy nên tiến hành phẫu thuật cắt túi mật sớm trong vòng 72-96 h từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên do những ưu việt: giảm tai biến, biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, giảm chi phí điều trị….

Lúc đầu, viêm túi mật cấp được coi là chống chỉ định của cắt túi mật nội soi. Sau này, Strasberg và cộng sự đưa ra những điểm quan trọng để phẫu tích tam giác Calot, cùng sự phát triển của kỹ thuậ cắt túi mật nội soi, những cải tiến dụng cụ sử dụng cho phẫu thuật nội soi, cắt túi mật nội soi điều trị VTMC ngày càng được áp dụng rộng rãi[1][2][6][8]]. Những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và  nghiên cứu tổng hợp từ  nhiều nghiên cứu khác nhau so sánh cắt túi mật nội soi và cắt túi mật mở điều trị VTMC cho thấy cắt túi mật nội soi ưu việt hơn cắt túi mật mở[8].

      Hướng dẫn Tokyo năm 2007 về điều trị viêm đường mật và viêm túi mật cấp được công bố trên Tạp chí Phẫu thuật gan- mật- tụy, lần đầu tiên đã trình bày phân loại mức độ của viêm túi mật cấp[3][6] . Trước đó, chưa có tài liệu nào về phân loại mức độ viêm đối với viêm túi mật cấp. Vì vậy, cũng không có báo cáo nào về những vai trò của điều trị phẫu thuật hoặc dẫn lưu túi mật theo mức độ viêm của túi mật. Do đó, các phương pháp điều trị được xác định dựa trên ý kiến chung của các chuyên gia. Từ khi công bố Hướng dẫn Tokyo năm 2007, vẫn chưa có báo cáo  đáng tin cậy nào về phương pháp điều trị ngoại khoa tối ưu đối với viêm túi mật cấp theo từng mức độ viêm. Chiến lược điều trị viêm túi mật cấp được trình bày ở đây theo các định dạng câu hỏi và câu trả lời[7][8] .

Q1. Phương pháp điều trị ngoại khoa nào tối ưu đối với viêm túi mật cấp theo từng mức độ viêm ?

Chúng tôi khuyến cáo phương pháp điều trị ngoại khoa tối ưu theo từng mức độ viêm như sau:

Mức độ I (viêm túi mật cấp mức độ nhẹ) cắt túi mật nội soi sớm là phương pháp tối ưu nhất

Mức độ II ( viêm túi mật cấp mức độ vừa) nên cắt túi mật sớm tại những trung tâm ngoại khoa có kinh nghiệm. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có tình trạng viêm túi mật tại chỗ nặng, nên dẫn lưu túi mật sớm (bằng mổ hoặc dẫn lưu qua da). Do cắt túi mật sớm có thể khó khăn, bệnh nhân cần điều trị nội khoa, sau đó cắt túi mật trì hoãn.

Mức độ III (viêm túi mật cấp mức độ nặng) tích cực điều trị rối loạn chức năng các cơ quan và tình trạng viêm tại chỗ của túi mật bằng dẫn lưu túi mật. Cắt túi mật trì hoãn khi có chỉ định.

     Phân loại mức độ viêm của túi mật theo Hướng dẫn Tokyo(2013)[3]:

            + Mức độ nhẹ (mức độ 1): Túi mật viêm nhẹ, chỉ có phản ứng viêm tại chỗ, không có rối loạn chức năng các cơ quan.

            + Mức độ trung bình (mức độ 2): Túi mật viêm có một hoặc nhiều  tiêu chuẩn sau: Bạch cầu > 18 G/l, sờ thấy mass ở hạ sườn phải, thời gian mắc bệnh > 72h, xuất hiện các tổn thương: viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe gan, túi mật  hoại tử, hoại thư túi mật.

            + Mức độ nặng (mức độ 3): Túi mật viêm phối hợp một hoặc nhiều các tiêu chuẩn sau:

               • Rối loạn chức năng tim mạch ( tụt huyết áp phải điều trị bằng Dopamine)

             •  Rối loạn chức năng thần kinh.

             •  Rối loạn chức năng hô hấp.

             •  Rối loạn chức năng thận.

             •  Rối loạn chức năng gan.

               •  Rối loạn huyết học ( tiểu cầu giảm dưới 100.000/ ml)

Điều trị tối ưu viêm túi mật cấp là cắt bỏ túi mật sớm, và cần thiết phải lựa chọn một phương pháp thích hợp cho từng  mức độ viêm của túi mật. Cắt bỏ túi mật nội soi sớm được chỉ định cho các bệnh nhân viêm túi mật cấp mức độ I (nhẹ), những bệnh nhân này thực hiện cắt túi mật nội soi   thành công ở hầu hết các trường hợp. Tại các trung tâm ngoại khoa có kinh nghiệm, những bệnh nhân viêm túi mật cấp mức độ II(vừa), tiến hành cắt túi mật nội soi hoặc cắt túi mật mở sớm (trong vòng 72 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng viêm túi mật cấp). Một số bệnh nhân viêm túi mật cấp mức độ II có thể khó khăn khi cắt túi mật do tình trạng viêm nhiễm tại chỗ của túi mật nặng. Trước những trường hợp này cần cân nhắc lựa chọn tiếp tục điều trị nôi khoa hoặc dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da hoặc phẫu thuật cắt túi mật. Những trường hợp dẫn lưu túi mật hoặc điều trị nội khoa, tiến hành cắt túi mật trì hoãn khi tình trạng viêm của túi mật được cải thiện. Trường hợp VTMC mức độ II có biến chứng :viêm phúc mạc mật, áp xe quanh túi mật, áp-xe gan hoặc xoắn túi mật, viêm túi mật khí, viêm túi mật hoại tử, và viêm túi mật mủ, phẫu thuật cấp cứu được tiến hành (mở hoặc nội soi phụ thuộc vào kinh nghiệm) cùng với sự chăm sóc hỗ trợ toàn thân.

       Viêm túi mật cấp mức độ III (nặng) phải tích cực điều trị ngay những rối loạn chức năng của các cơ quan, và cần phải dẫn lưu túi mật nhằm giải quyết tình trạng viêm nhiễm nặng của túi mật. Cắt túi mật trì hoãn 2 đến 3 tháng sau, khi tình trạng chung của bệnh nhân cải thiện[5][7][8].

Q2. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào, cắt túi mật nội soi hay cắt túi mật mở?

Chúng tôi khuyến cáo: cắt túi mật nội soi tốt hơn cắt túi mật mở.


Sỏi mật là một trong những nguyên nhân chính của viêm túi mật cấp, và cắt túi mật là phương pháp điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân viêm túi mật do sỏi. Cho đến nửa đầu những năm 1990, nhiều ý kiến cho rằng phẫu thuật nội soi không nên chỉ định ở những bệnh nhân viêm túi mật cấp. Thời kỳ này, cắt túi mật mở được coi là phương pháp điều trị chuẩn đối với VTMC. Tuy nhiên, gần đây, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi điều trị viêm túi mật cấp và hiện nay được coi là phương pháp điều trị ngoại khoa  lựa chọn hàng đầu đối với VTMC.

       Kết quả các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh cắt túi mật nội soi và cắt túi mật mở điều trị VTMC cho thấy cắt túi mật nội soi tỏ rõ nhiều ưu việt hơn so với mổ mở: thời gian nằm viện ngắn, giảm tỷ lệ các biến chứng sau mổ. Nghiên cứu tập hợp từ nhiều thống kê khác nhau cho thấy cắt túi mật nội soi không chỉ đem lại kết quả  tương tự như cắt túi mật mở, mà còn là phương pháp điều trị hiệu quả do tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp. Tuy nhiên, các báo cáo trên đã không phân chia viêm túi mật cấp theo mức độ. Vì vậy, cắt  túi mật nội soi không được khuyến cáo cho tất cả mọi trường hợp viêm túi mật cấp do nhiều bệnh nhân VTMC nặng thì cắt túi mật gặp rất nhiều khó khăn.

       Một nghiên cứu được thực hiện trên 30.000 bệnh nhân từ 66 tuổi trở lên bị viêm túi mật cấp điều trị theo các phương pháp phẫu thuật khác nhau, 75% bệnh nhân cắt túi mật ngay sau khi nhập viện, trong đó 71% cắt túi mật nội soi và 29% cắt túi mật mở. Kết quả nghiên cứu cho thấy cắt túi mật nội soi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm túi mật cấp[4].

Q3. Thời điểm tối ưu của cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp?

Chúng tôi khuyến cáo nên cắt túi mật nội soi ngay sau khi nhập viện là tốt nhất, đặc biệt trong vòng 72 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên

 

 

 

Một số nghiên cứu RCT về lựa chọn thời điểm cắt túi mật mở điều trị viêm túi mật cấp được tiến hành trong những năm 1970 và 1980, so sánh giữa nhóm được phẫu thuật sớm và nhóm bệnh nhân mổ trì hoãn có kế hoạch (trong vòng 4 tháng từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên). Các thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt giữa hai nhóm về lượng máu mất, thời gian phẫu thuật, và tỷ lệ biến chứng. Tuy nhiên, nhóm phẫu thuật sớm tỏ rõ nhiều ưu điểm hơn so với mổ trì hoãn do thời gian nằm viện ngắn và bệnh nhân hết đau sớm[1][2].

       Những năm gần đây, cắt túi mật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị viêm túi mật cấp, tỷ lệ cắt túi mật nội soi điều trị VTMC tăng lên theo thời gian. Lợi ích của phẫu thuật sớm đã được chỉ ra trong các RCT và nghiên cứu tổng hợp từ nhiều thống kê khác nhau ở những bệnh nhân viêm túi mật cấp. Tuy nhiên, định nghĩa phẫu thuật sớm khác nhau trong từng báo cáo, bởi vì thời điểm bắt đầu phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật sớm chủ yếu được tiến hành trong vòng 72-96 h từ khi khởi phát các triệu chứng.

       Nhiều nghiên cứu so sánh cắt túi mật nội soi sớm và trì hoãn điều trị VTMC cho thấy  cắt  túi mật nội soi sớm giúp thời gian nằm viện ngắn hơn, phục hồi nhanh hơn, chi phí ít hơn so với cắt túi mật mở.

       Sau khi đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, khẳng định chẩn đoán bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ gan mật, thời điểm phẫu thuật cần được quyết định bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Đáng tiếc là, phẫu thuật sớm được thực hiện ít hơn so với khuyến cáo hiện nay vì thiếu các bác sĩ phẫu thuật.

       Q4. Khi nào là thời điểm tối ưu để chuyển từ cắt túi mật nội soi sang cắt túi mật mở?

Chúng tôi khuyến cáo các phẫu thuật viên không nên do dự khi chuyển từ cắt túi mật nội soi sang mổ mở nếu  cắt túi mật nội soi để gặp khó khăn để ngăn ngừa các tổn thương .

 

 

 

 

Tỷ lệ chuyển từ cắt túi mật nội soi sang cắt túi mật mở trong điều trị viêm túi mật cấp còn tương đối cao do những khó khăn về kỹ thuật,  biến chứng khi mổ. Mặc dù các yếu tố liên quan đến chuyển từ cắt túi mật nội soi sang cắt túi mật mở đã được dự đoán trước phẫu thuật chẳng hạn như nam giới, tiền sử có mổ vùng bụng, trước khi vào viện hoặc khi chẩn đoán VTMC có  vàng da, viêm túi mật tiến triển và biến chứng nhiễm khuẩn. Bác sĩ phẫu thuật đánh giá bệnh nhân bằng cách sử dụng các yếu tố khác nhau khi quyết định chuyển từ cắt túi mật nội soi sang cắt túi mật mở hay không ? đặc biệt gặp khó khăn khi đang thực hiện cắt  túi mật nội soi. Vì vậy, đòi hỏi kinh nghiệm không chỉ của cá nhân phẫu thuật viên, mà còn cả của cơ sở nơi thực hiện cắt túi mật nội soi.

      Năm 1995, Strasberg và cộng sự đã mô tả những điểm quan trọng nhất nhằm đảm bảo sự an toàn trong cắt túi mật nội soi (Hình 1). Hiện nay, đây là nguyên tắc tối quan trọng để ngăn ngừa tổn thương đường mật chính (BDI) trong cắt túi mật nội soi và phẫu tích tam giác Calot’s.

Hình 1. Tam giác Calot được phẫu tích và túi mật được giải phóng khỏi giường túi mật. Không cần thiết phải bộc lộ ống mật chủ. Trường mổ an toàn bây giờ là tiêu chuẩn tối thượng để ngăn chặn BDI trong quá trình nội soi cắt túi mật. Thất bại trong việc tạo ra trường mổ an toàn  này là một dấu hiệu cho việc chuyển cắt túi mật mở

        Trường hợp chuyển từ cắt túi mật nội soi sang cắt túi mật mở để tránh tai biến phẫu thuật và các biến chứng sau phẫu thuật không phải là điều bất lợi cho bệnh nhân, các phẫu thuật viên không nên ngần ngại để thực hiện sự chuyển đổi như vậy nếu gặp khó khăn trong khi thực hiện cắt túi mật nội soi.

Q5. Khi nào là thời gian tối ưu để cắt bỏ túi mật, sau dẫn lưu mật xuyên gan qua da ?

Vẫn còn là vấn đề tranh cãi do thiếu những bằng chứng rõ ràng.

 

 

 

Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá phẫu thuật viêm túi mật cấp ở những bệnh nhân dẫn lưu mật xuyên gan qua da. Tuy nhiên, dẫn lưu mật xuyên gan qua da là một phương pháp được lựa chọn đem lại hiệu quả tốt ở những bệnh nhân nặng, đặc biệt  ở những bệnh nhân cao tuổi, viêm túi mật có biến chứng. Cắt túi mật có thể thực hiện sau  dẫn lưu mật xuyên gan qua da vài ngày. Tuy nhiên, thông thường sau 2 tuần . Nhìn chung, cắt túi mật sớm sau dẫn lưu mật xuyên gan qua da tốt hơn khi tình trạng bệnh nhân được cải thiện, và không có biến chứng. Các biến chứng của dẫn lưu mật xuyên gan qua da có thể xảy ra như tụ máu trong gan, áp-xe quanh túi mật,, tràn dịch màng phổi, viêm phúc mạc mật,  gây ra do tổn thương  gan và sự di chuyển của catheter.

Q6. Trong cắt túi mật nội soi cần phòng tránh các biến chứng  gì?

Tổn thương đường mật, chảy máu và tổn thương các cơ quan khác

 

 

 

Các biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã được báo cáo ngay sau khi phương pháp này được giới thiệu, bao gồm tổn thương đường mật, chảy máu, tổn thương ruột, tổn thương gan, cũng như những biến chứng thường thấy như cắt túi mật mở truyền thống như nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột, xẹp phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm khuẩn tiết niệu. Tổn thương đường mật được coi là một biến chứng nặng nề.Tổn thương ruột gan là biến chứng nghiêm trọng cũng cần phòng tránh. Các tổn thương do hạn chế của phẫu thuật nội soi như trường mổ hẹp và thao tác không xúc giác. Mặc dù có nhiều cải tiến trong kỹ thuật và trang thiết bị, cũng như học tập của phẫu thuật viên, tỷ lệ tổn thương đường mật (BDI) trong cắt túi mật nội soi vẫn còn cao so với cắt túi mật mở. Bảng 1 cho thấy tỷ lệ BDI  tại Nhật Bản thu được qua các cuộc khảo sát  định kỳ sáu tháng thực hiện bởi Hiệp hội Phẫu thuật nội soi Nhật Bản (JSES). Tỷ lệ BDI trong cắt túi mật nội soi  cao hơn so với cắt túi mật mở : khoảng 0,6%.

BẢNG 1

Các biến chứng cắt túi mật nội soi ở Nhật Bản  

 

1990–2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

TỈ lệ tổn thương đường mật (%)

0.66

0.79

0.77

0.66

0.77

0.65

0.58

0.54

0.62

Tổn thương các cơ quan (%)

0.25

0.43

0.17

0.17

0.22

0.14

0.14

0.20

0.20

Chảy máu (%)

0.65

0.72

0.72

0.72

0.69

0.56

0.58

0.52

0.55

Số BN cắt túi mật nội soi

176,294

19,557

19,084

19,067

20,203

21,550

22,599

25,174

26,140


        Khi tình trạng viêm túi mật nặng thì tổn thương mạch máu, đường mật nhiều khả năng xảy ra nếu cố gắng phẫu tích cổ túi mật. Tổn thương có thể do phẫu tích phía sau ống cổ vào cuống cửa phải. Để ngăn chặn tổn thương này, các phẫu thuật viên nên xác định tình trạng viêm dính, không nên sử dụng kỹ thuật phẫu tích giải phóng túi mật từ cổ xuống đáy khi có những biểu hiện này.

Q7. Khi nào là thời điểm tối ưu cho cắt túi mật sau lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng ở những bệnh nhân sỏi túi mật kèm sỏi đường mật?

 

Không đưa ra được kết luận chắc chắn do thiếu bằng chứng

 

 

 

        Cắt túi mật nội soi sau lấy sỏi qua nôi soi mật tụy ngược dòng ( ERCP) được cho là một phương pháp điều trị hiệu quả ở bệnh nhân sỏi túi mật kết hợp sỏi đường mật. Tuy nhiên, thời điểm tối ưu cắt bỏ túi mật nội soi sau  ERCP vẫn còn là vấn đề tranh cãi ở những bệnh nhân viêm túi mật cấp. Đã có một số báo cáo cho rằng thời gian cắt túi mật nội soi sau ERCP là một vài ngày, tuy  nhiên, vẫn còn làm theo quan điểm cá nhân của từng phẫu thuật viên. Hiện nay, hầu hết các tác giả đề nghị cắt túi mật nội soi sớm sau ERCP trong thời gian nằm viện[5].

       Thống kê của Riall TS và cộng sự (2010) trên 30.000 bệnh nhân vào khoa cấp cứu được chẩn đoán là viêm túi mật cấp đã cho thấy 38% bệnh nhân quay trở lại viện 2 năm sau điều trị nếu không cắt túi mật [12].Vì vậy, phải thông báo nguy cơ quay trở lại viện đối với những bệnh nhân không cắt túi mật trong thời gian nằm viện đầu tiên.

 

Tài liệu tham khảo

1. Chandler CF, Lane JS, Ferguson P, Thonpson JE. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis. Am Surg. 2000;66(9):896–900.PubMed

2. Gurusamy K, Samraj K, Glund C, Wilson E, Davidson R. Meta-analysis of randomized control trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2010;97:141–50.PubMedCrossRef 3.

3. Masamichi Yokoe et al. TG 13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2013; 35–46.

4. Riall TS, Zhang D, Townsend CM Jr, Young-Fang K, Goodwin JS. Failure to perform cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients is associated with increased morbidity, mortality, and cost. J Am Coll Surg. 2010; 210:668–79.PubMedCrossRef

5. Sarli L, Iusco DR, Roncoroni L. Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystocholedocholithiasis: 10-year experience. World J Surg. 2003;27:180–6.PubMed

6. Yuichi Yamashita et al. Tokyo guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:1–121.

7. Yuichi Yamashita et al. Updated Tokyo guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2013; 1 – 7.

8.Yuichi Yamashita et al.TG 13 surgical management of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2013; 89 – 96.