Tư liệu - Giáo trình

 

Tóm tắt

      Hướng dẫn Tokyo 2007 về chẩn đoán và điều trị viêm đường mật và viêm túi mật cấp được giới thiệu và đã được chấp nhận rộng rãi. Trong thực hành lâm sàng TG07 đã chỉ ra các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp rất đáng tin cậy, nhưng về chẩn đoán xác định thì vẫn chưa rõ ràng. Thảo luận của Hội đồng sửa đổi Hướng dẫn Tokyo kết luận: theo dõi viêm túi mật cấp tính  khi dấu hiệu Murphy(+), phát hiện các triệu chứng viêm tại túi mật như: đau và tăng cảm hạ sườn phải, sốt và các dấu hiệu phản ứng viêm toàn thân phát hiện bằng các xét nghiệm máu. Nhưng chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp chỉ được đưa ra trên cở sở chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, xạ hình. Các tiêu chẩn đoán của TG13 đưa ra đặc hiệu và chính xác hơn so với TG 2007. TG13 trình bày các tiêu chuẩn mới cho việc chẩn đoán, phân loại mức độ viêm và điều trị viêm túi mật cấp.

Summary

Since its publication in 2007, the Tokyo Guidelines for management of acute cholangitis and cholecystitis (TG07) have been widely adopted. The validation of TG7 conducted in terms of clinical practice has shown that the diagnosis criteria for acute cholecystitis are highly reliable but that the definite diagnosis is ambiguous. Discussion by the Tokyo Guidelines Revision Committee concluded that acute cholecystitis shouls be suspected when Murphy/s sign, local inflammatory findings in the gallbladder such as right upper quadrant abdominal pain and tenderness, and fever and systemic inflammatory reaction fidings detected by blood tests are present but that definite diagnosis of acute cholecystitis can be made only on the basis of the imaging of ultrasonography, computed tomography or scintigraphy. These proposed diagnostic criteria provided better specificity and accuracy rates than the TG07. TG13 presents new standarts for the diagnosis, severity grading and management of acute cholecystitis.

Keywords: Acute cholecystitis- Diagnostic criteria- Severity grading- diagnostic imaging- Guidelines 

I. Đặt vấn đề

       Viêm túi mật cấp (VTMC) là một bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng, có triệu chứng chính là đau hạ sườn phải[1-4]. Tuy nhiên, không có tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của VTMC trước khi Hướng dẫn Tokyo được công bố [5]. Tiêu chuẩn chẩn đoán trong Hướng dẫn Tokyo (2007) (TG07) đã được thiết lập với độ nhạy cao 84,9%  phù hợp cho một số lượng lớn các trường hợp khám chữa bệnh.

     TG07 đã được công nhận là tiêu chuẩn chẩn đoán trong khám chữa bệnh hiện nay đối với viêm túi mật cấp [1]. Tuy nhiên, Hướng dẫn này cần tiếp tục phát triển và hoàn thiện hơn nữa. Theo quan điểm hiện nay, chẩn đoán hình ảnh như siêu âm , chụp cắt lớp vi tính (CT) và xạ hình thường được sử dụng cho chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp.

        Hướng dẫn Tokyo 2013  (TG13) đã đưa ra  tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mức độ viêm của VTMC phù hợp với thực tế lâm sàng [11].

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo Hướng dẫn Tokyo 2013 (TG13)

2.1. Lâm sàng:

2.1.1.  Đau bụng

       Triệu chứng chính của viêm túi mật không biến chứng là cơn đau quặn gan gây ra bởi sự tắc nghẽn của sỏi ở cổ túi mật [1]. Tỷ lệ bệnh nhân đau hạ sườn phải và đau vùng thượng vị kết hợp: 72-93%. Tiếp theo là buồn nôn và nôn. Lưu ý rằng tỷ lệ bệnh nhân viêm túi mật cấp bị sốt không cao, bệnh nhân sốt > 38 (0C) chỉ gặp khoảng 30%. Phản ứng thành bụng thấy ở một nửa số trường hợp, ít khi sờ thấy mass hạ sườn phải. Cảm ứng phúc mạc và co cứng thành bụng cũng rất hiếm gặp (Bảng 2, 3) [2-4,8,9,11].


2.1.2   Dấu hiệu Murphy

      Dấu hiệu Murphy: đặt đầu các ngón tay của bàn tay phải lên vùng dưới bờ sườn phải, khi bệnh nhân thở ra, thầy thuốc ấn tay sâu thêm, khi bệnh nhân thở vào bàn tay giữ nguyên. Sau 3 - 4 lần như thế. khi đang ở thì thở vào, bệnh nhân ngừng thở vì đau - Murphy dương tính, do chạm vào túi mật viêm của bệnh nhân. Năm 1903, Murphy [11] mô tả tình trạng này như một dấu hiệu của viêm túi mật do sỏi. Dấu hiệu Murphy cũng đã được sử dụng rộng rãi như là một yếu tố chẩn đoán viêm túi mật cấp tính.

     Trên thế giới, nhiều bác sĩ lâm sàng đã sử dụng dấu hiệu Murphy trong chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy dấu hiệu Murphy có độ nhạy khoảng 50-65%, độ đặc hiệu cao: 79% [11] đến 96% [2] thậm chí có thống kê cho thấy độ nhạy rất thấp chỉ: 20,5% , trong khi độ đặc hiệu: 87,5% [6] trong chẩn đoán viêm túi mật cấp. Dấu hiệu Murphy có một nhược điểm là chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp có thể được đưa ra khi  dấu hiệu Murphy (+), nhưng nếu dấu hiện Murphy (-) không có nghĩa là không có viêm túi mật cấp.

2.2. Xét nghiệm

       Không có xét nghiệm máu đặc trưng nào trong chẩn đoán VTMC . Nhưng, những biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn là những dấu hiệu gợi ý: ( Bạch cầu tăng, CRP tăng), BC> 10.000 mm3/ dl, tăng CRP > 3 mg / dl, và   tăng nhẹ enzym huyết thanh trong hệ thống gan mật tụy và bilirubin.

    Mức độ bilirubin có thể tăng lên 4 mg / dl (68 µmol / dl) trường hợp không có biến chứng [1]. Khi siêu âm cho thấy hình ảnh viêm túi mật cấp và CRP > 3 mg / dl, chẩn đoán viêm túi mật cấp đạt độ nhạy97%, độ đặc hiệu 76%, và giá trị dự báo dương tính 95% [11].

2.3. Siêu âm

Siêu âm là phương pháp nên sử dụng đầu tiên  cho các trường hợp nghi ngờ viêm túi mật cấp(khuyến cáo 1, mức độ A).

      Siêu âm là xét nghiệm đầu tiên nên được tiến hành cho mọi trường hợp nghi ngờ viêm túi mật cấp. Ngay cả các bác sĩ cấp cứu, những người không phải là chuyên gia trong lĩnh vực siêu âm có thể đưa ra chẩn đoán thỏa đáng [11].Vì sự tiện lợi và ít xâm hại của siêu âm, nên siêu âm  được coi là chọn lựa hàng đầu trong việc kiểm tra, đánh giáviêm túi mật cấp.

         Khả năng của siêu âm trong chẩn đoán viêm túi mật cấp?

Siêu âm có độ nhạy 50 ~ 88% và độ đặc hiệu 80 ~ 88%

     Chatziioannou và cộng sự [11] đã báo cáo về khả năng chẩn đoán của siêu âm qua 107 trường hợp viêm túi mật cấp, cho thấy độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 88%, PPV (Positive predictive value – Trị số tiên đoán dương tính) 64%, NPV (negative predictive value - trị số tiên doán âm tính) 80% và độ chính xác 77%.

      Shea và cộng sự thống kê tổng hợp qua 5 nghiên cứu với 532 trường hợp  cho thấy khả năng chẩn đoán của siêu âm đối với VTMC: độ nhạy 88% [CI-(Confidence Interval - khoảng tin cậy) 0,74-1,00 95%) và độ đặc hiệu 80% (CI 0,62-0,98 95%) [11]. Khả năng chẩn đoán của siêu âm nhìn chung được đánh giá là tốt đối với VTMC.

       Hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp trên siêu âm là gì?

Túi mật to, thành túi mật dày, có sỏi và độ cản âm

     Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi bằng hình ảnh  được đưa ra khi thấy: thành túi mật dày (5 mm hoặc hơn), dịch quanh túi mật, hoặc đau khi ấn đầu dò trực tiếp vào vị trí túi mật (dấu hiệu Murphy trên siêu âm) [1]. Kết quả siêu âm khác bao gồm túi mật to, sỏi túi mật, có độ phản âm và hình ảnh khí (Hình 1).

      Tuy nhiên, do sự khác biệt giữa các báo cáo về tần suất sự xuất hiện của những phát hiện riêng lẻ, độ nhạy và độ đặc hiệu, chẩn đoán nên được đưa ra sau khi đã được tổng hợp một cách toàn diện từ các kết quả riêng lẻ [11] .

      Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép nhận biết hình ảnh sỏi. Tuy nhiên, có một báo cáo cho thấy rằng siêu âm chỉ có thể phát hiện sỏi mật khoảng 13% các trường hợp (1 trong 7 trường hợp). Vì vậy, việc sử dụng các kỹ thuật khác, chẳng hạn như MRCP, cần được xem xét tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể [11].

       Theo Cohan và cộng sự[11] qua nghiên cứu 51 trường hợp thành túi mật dầy lên, trong đó có 13 trường hợp viêm túi mật cấp tính có một lớp gọi là không phản âm(lớp giảm âm), là một vùng ít bóng cản trong thành túi mật, có độ nhạy 8%  (95% CI 0-22,1) và độ đặc hiệu 71,0% (CI 56,6-85,5 95%). Do đó, nó không thể được coi là một biện pháp chẩn đoán tốt cho viêm túi mật cấp. Sự hiện diện của một vùng ít phản âm với nhiều cấu trúc  không đều cho thấy độ nhạy 62% (95% CI 35,1-88,0) và độ đặc hiệu 100%  (95% CI 100-100) có giá trị chẩn đoán cao hơn [11] ( Hình1).

Bảng 1. Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng viêm túi mật cấp

 

Số NC

Số BN

Tỉ số khả dĩ(LR) (95 % CI)

  Dương tính                             Âm tính

Độ nhạy

(95 % CI)

Độ đặc hiệu

(95 % CI)

Chán ăn

2

1135

1.1–1.7

0.5–0.9

0.65 (0.57–0.73)

0.50 (0.49–0.51)

Nôn

4

1338

1.5 (1.1–2.1

0.6 (0.3–0.9)

0.71 (0.65–0.76)

0.53 (0.52–0.55)

Sốt

8

1292

1.5 (1.0–2.3

0.9 (0.8–1.0)

0.35 (0.31–0.38)

0.80 (0.78–0.82)

Guarding

2

1170

1.1–2.8

0.5–1.0

0.45 (0.37–0.54)

0.70 (0.69–0.71)

Dấu hiệu Murphy

3

565

2.8 (0.8–8.6

0.5 (0.2–1.0)

0.65 (0.58–0.71)

0.87 (0.85–0.89)

Buồn nôn

2

669

1.0–1.2

0.6–1.0

0.77 (0.69–0.83)

0.36 (0.34–0.38)

Rebuond

4

1381

1.0 (0.6–1.7

1.0 (0.8–1.4)

0.30 (0.23–0.37)

0.68 (0.67–0.69)

Đau trực tràng

2

1170

0.3–0.7

1.0–1.3

0.08 (0.04–0.14)

0.82 (0.81–0.83)

Rigidity

2

1140

0.50–2.32

1.0–1.2

0.11 (0.06–0.18)

0.87 (0.86–0.87)

Mass HSF

4

408

0.8 (0.5–1.2)

1.0 (0.9–1.1)

0.21 (0.18–0.23)

0.80 (0.75–0.85)

Đau HSF

5

949

1.5 (0.9–2.5)

0.7 (0.3–1.6

0.81 (0.78–0.85)

0.67 (0.65–0.69)

Tăng cảm HSF

4

1001

1.6 (1.0–2.5

0.4 (0.2–1.1

0.77 (0.73–0.81)

0.54 (0.52–0.56)


Hình 1. Hình ảnh VTMC trên SA.Túi mật to, thành dày với lớp giảm âm và hình ảnh sỏi.

      

Dấu hiệu Murphy siêu âm cho độ đặc hiệu cao và có ích cho việc chẩn đoán.

     Dấu hiệu Murphy siêu âm: Bệnh nhân đau khi ấn đầu dò siêu âm vào vị trí túi mật. Thống kê của Ralls và cộng sự qua 219 trường đau HSF, cho thấy dấu hiệu Murphy trên SA thấp hơn so với dấu hiệu Murphy thông thường: độ nhạy (63.0 %, 95 % CI 49.1–77.0 %), mặc dù độ đặc hiệu cao hơn (93.6 %, 95 % CI 90.0–97.3 %) . Bree và cộng sự nghiên cứu 200 trường hợp (trong đó có 73 trường hợp là viêm túi mật cấp) đau HSF, độ nhạy dấu hiệu Murphy trên SA tốt (86.3 %; 95 % CI 78.4–94.2 %) mặc dù độ đặc hiệu  kém hơn (35.0 %;95 % CI 26.4–43.0 %), do sự hiện diện của sỏi mật nên được đưa vào khi chẩn đoán. 

       Dấu hiệu Murphy trên SA cũng có thể được sử dụng để phân biệt viêm túi mật cấp từ các trường hợp có dấu hiệu Murphy(+) do các bệnh khác và để chẩn đoán các nguyên nhân của bệnh, chẳng hạn như loét tá tràng (Hình 2).

 

Hình. 2 Hình ảnh của một trường hợp thủng tá tràng do loét, có dấu hiệu  Murphy(+) .Thấy hình ảnh khí tự do trên SA

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp TG13

Xác định viêm túi mật cấp dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán. Chẩn đoán nghi ngờ viêm túi mật cấp khi có các dấu hiệu lâm sàng và kết quả xét nghiệm máu, chẩn đoán xác định được khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp TG13 được đánh giá thế nào?

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTCM TG13 có độ nhậy và độ đặc hiệu cao(khuyến cáo 1, mức độ B)

 

Bảng 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp TG13

A. Dấu hiệu viêm tại chỗ

(1) Dấu hiệu Murphy, (2) mass hạ sườn phải / đau / tăng cảm

B. Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân 

(1) Sốt, (2) CRP tăng, (3) BC tăng

C. Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp

Chẩn đoán nghi ngờ: Một dấu hiệu tại chỗ + một dấu hiệu toàn thân.

Chẩn đoán xác định: Một  dấu hiệu tại chỗ + một dấu hiệu toàn thân + một dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh.

        Phân tích tổng hợp từ nhiều nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán TG13 cho thấy độ nhạy (91,2%) và độ đặc hiệu (96,9%) gần giống như trong TG07 [11]. Ngoài ra, có báo cáo cho thấy bệnh nhân không sốt, BC không tăng gặp 16% các trường hợp viêm túi mật hoại tử và 28% các trường hợp viêm túi mật không hoại tử. Những trường hợp nghi ngờ viêm túi mật cấp cần thăn khám nhiều lần để đưa ra chẩn đoán xác định

III. Phân loại mức độ viêm của túi mật cấp

      Hướng dẫn Tokyo 2013 (11), đưa ra phân loại mức độ viêm túi mật cấp đang được áp dụng rộng rãi:

          + Viêm túi mật cấp  nhẹ ( độ 1): Túi mật viêm nhẹ, chỉ có phản ứng viêm tại chỗ, bệnh nhân khỏe, không có rối loạn chức năng các cơ quan.

          + Viêm túi mật cấp trung bình ( độ 2): Túi mật viêm kèm theo một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:

              1.Bạch cầu > 18 G/l

              2.  Sờ thấy mass ở hạ sườn phải.

               3. Thời gian mắc bệnh > 72giờ.

               4.  Tổn thương viêm tại chỗ: viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe gan, túi mật  hoại tử ( hình 3), hoại thư túi mật..

Hình 3. Viêm túi mật cấp hoại tử, thủng

          + Viêm túi mật cấp  nặng  (độ 3): Túi mật viêm kèm theo rối loạn chức năng một hoặc nhiều cơ quan:

             • Rối loạn chức năng tim mạch ( tụt huyết áp phải điều trị bằng Dopamine)

             •  Rối loạn chức năng thần kinh.

             •  Rối loạn chức năng hô hấp.

             •  Rối loạn chức năng thận.

             •  Rối loạn chức năng gan.

             •  Rối loạn huyết học ( tiểu cầu giảm dưới 100.000/ ml)

IV. Điều trị

Điều trị tối ưu viêm túi mật cấp là cắt bỏ túi mật sớm, và cần thiết phải lựa chọn một phương pháp thích hợp cho từng  mức độ viêm của túi mật. Cắt bỏ túi mật nội soi sớm được chỉ định cho các bệnh nhân viêm túi mật cấp nhẹ (độ I)  những bệnh nhân này thực hiện cắt túi mật nội soi  thành công ở hầu hết các trường hợp.

Tại các trung tâm ngoại khoa có kinh nghiệm, những bệnh nhân viêm túi mật cấp mức độ vừa ( độ II), tiến hành cắt túi mật nội soi hoặc cắt túi mật mở sớm (trong vòng 72 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng viêm túi mật cấp). Một số bệnh nhân viêm túi mật cấp mức độ II có thể khó khăn khi cắt túi mật do tình trạng viêm nhiễm tại chỗ của túi mật nặng. Trước những trường hợp này cần cân nhắc lựa chọn tiếp tục điều trị nôi khoa hoặc dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da hoặc phẫu thuật cắt túi mật. Những trường hợp dẫn lưu túi mật hoặc điều trị nội khoa, tiến hành cắt túi mật trì hoãn khi tình trạng viêm của túi mật được cải thiện. Trường hợp VTMC mức độ II có biến chứng :viêm phúc mạc mật, áp xe quanh túi mật, áp-xe gan hoặc xoắn túi mật, viêm túi mật khí, viêm túi mật hoại tử, và viêm túi mật mủ, phẫu thuật cấp cứu được tiến hành (mở hoặc nội soi phụ thuộc vào kinh nghiệm) cùng với sự chăm sóc hỗ trợ toàn thân.

       Viêm túi mật cấp mức độ nặng ( độ III) phải tích cực điều trị ngay những rối loạn chức năng của các cơ quan, và cần phải dẫn lưu túi mật nhằm giải quyết tình trạng viêm nhiễm nặng của túi mật. Cắt túi mật trì hoãn 2 đến 3 tháng sau, khi tình trạng chung của bệnh nhân cải thiện[5][7][8].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Steven M, Strasberg MD. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358:2804–11.

 

2. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Diagnostic approaches in acute cholecystitis; a prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Theor Surg. 1993;8:15–20.

 

3. Halasz NA. Counterfeit cholecystitis, a common diagnostic dilemma. Am J Surg. 1975;130:189–93.

 

4. Johnson H Jr, Cooper B. The value of HIDA scans in the initial evaluation of patients for cholecystitis. J Natl Med Assoc. 1995;87:27–32.

 

5. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cho-lecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):78–82 (Epub 2007 Jan 30) (clinical practice guide-lines: CPGs).

 

6. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Hasegawa H, Norimizu S, et al. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into con-sideration the clinical practice pattern in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:250–7.

 

7.Jeffrey RB, Laing FC, Wong W, Callen PW. Gangrenous cho-lecystitis: diagnosis by ultrasound. Radiology. 1983;148:219–21.

 

8.  Gruber PJ, Silverman RA, Gottesfeld S, Flaster E. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med. 1996;28:273–7.

 

9. Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol. 2003;36:166–9.

 

10.Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5:302–9.

11.  Yokoe. M et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2013;20:35-46.