Thông tin lâm sàng

Ở bênh nhân cao tuổi các chức năng sinh lý đều suy giảm, bệnh nhân thường có nhiều bệnh lý mạn tính đi kèm như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ hoá phổi… Trước đây việc phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi thường chống chỉ định do có nhiều nguy cơ. Ngày nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các thuốc, các phương tiện hỗ trợ và phương pháp gây mê mới nhiều bệnh nhân cao tuổi đã được phẫu thuật thành công. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân 100 tuổi đã được phẫu thuật thay khớp háng thành công.
Bệnh nhân Trần Thị G. sinh năm 1917 vào viện ngày 25/07/2017 với chẩn đoán: Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải do ngã ngày thứ 6.

Thăm khám thấy bệnh nhân có nhiều bệnh lý kết hợp như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận độ 1, ý thức lơ mơ khó tiếp xúc, thể trạng gầy yếu suy kiệt, hai phổi xơ hoá gây nên tình trạng khó thở mức độ vừa, thường xuyên phải hỗ trợ thở bằng mask oxy. Đây là một trường hợp khó và phức tạp, tình trạng toàn thân ngày một nặng lên nếu không được phẫu thuật thay khớp háng phải để tập vận động sớm.

Bệnh nhân được hội chẩn với các chuyên khoa: phẫu thuật khớp, gây mê hồi sức, nội tim mạch. Phải phẫu thuật để bệnh nhân có thể ngồi dậy vận động sớm tránh ứ đọng đờm dãi gây viêm phổi bội nhiễm, suy kiệt nặng thêm, cần hồi sức tích cực trước trong và sau mổ để bệnh nhân chịu đựng được cuộc mổ là yêu cầu được đặt ra.

Khó khăn lớn nhất trên bệnh nhân này là công tác gây mê hồi sức. Trên bệnh nhân này phương pháp gây tê tuỷ sống gặp nhiều khó khăn do bênh nhân ý thức lơ mơ, lú lẫn tuổi già không hợp tác, cột sống thắt lưng viêm dính thành một đường thẳng khó chọc kim gây tê, bệnh nhân dễ tụt huyết áp, truỵ tim mạch sau gây tê. Phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản cũng được đặt ra, tuy nhiên phương pháp này cũng có rất nhiều nguy cơ và độ rủi ro cao như khó đặt ống nội khí quản, dễ suy hô hấp viêm phổi sau mổ, không rút được ống nội khí quản phải thở máy kéo dài. Bệnh nhân thiếu máu, suy thận, thiếu khối lượng tuần hoàn, khởi mê rất dễ truỵ tim mạch, suy tuần hoàn và suy hô hấp sau mổ.

Sau khi cân nhắc và thảo luận, phương pháp thay khớp háng bán phần dưới gây tê tuỷ sống chọn lọc liều thấp được lựa chọn. Ngày 27/07/2017 bệnh nhân được đưa lên phòng mổ, kíp phẫu thuật gồm có Tiến sỹ Lê Hồng Hải, Bác sỹ Phùng Văn Tuấn, Bác sỹ Nguyễn Đức Hiếu - Khoa Phẫu thuật Khớp, kíp gây mê hồi sức gồm Bác sỹ An Hải Toàn, phụ mê Nguyễn Tân. Sau khi chuẩn bị một cách kỹ lưỡng, lắp các thiết bị theo sát liên tục như: huyết áp, nhịp tim, SpO2, etCO2, nhiệt độ, tĩnh mạch trung ương. Bệnh nhân được lựa chọn gây tê tuỷ sống liều thấp có chọn lọc về bên phẫu thuật bằng các thuốc Marcaine 0,5% liều 5mg phối hợp với 30mcg fentanyl, sau khi gây tê xong bệnh nhân được nằm tư thế nghiêng 90 độ về bên phẫu thuật trong 15 phút, tính toán bù dịch, máu, cân bằng lượng nước vào ra, điện giải, kiềm toan một cách chi tiết. Gây tê tuỷ sống chọn lọc dựa trên cơ sở dùng thuốc tê liều nhỏ có tỷ trọng nặng hơn dịch não tuỷ, sau gây tê điều chỉnh tư thế bệnh nhân thuốc sẽ tập trung chủ yếu vào vùng phẫu thuật. Như vậy chỉ cần một lượng nhỏ thuốc tê nhưng vẫn đem lại hiệu quả gây tê một cách tối đa, hạn chế được sự lan rộng của thuốc tê do đó làm giảm các biến chứng trên tim mạch và hô hấp. Trong suốt quá trình phẫu thuật bệnh nhân hoàn toàn không đau, mạch huyết áp ổn định, trải qua hơn 1 giờ phẫu thuật bệnh nhân đã được thay khớp háng phải bán phần thuận lợi. Sau mổ bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn tự thở thoả đáng với hỗ trợ oxy 3l/phút, được chuyển về Khoa Hồi sức Tích cực điều trị tiếp. Ngày hôm sau bệnh nhân đã ăn được cháo, ngồi dậy và ho khạc bình thường.

Đây là một trường hợp cao tuổi hiếm gặp, có nhiều bệnh kết hợp, thể trạng suy kiệt… nhưng do có sự phối hợp tốt giữa các khoa cũng như có chiến lược gây mê hồi sức đúng đắn nên đã phẫu thuật thành công. Với sự phát triển của các phương pháp phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức hiện đại đã mở ra nhiều cơ hội mới cho các bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh phối hợp cần phẫu thuật. Sự thành công của phẫu thuật trên bệnh nhân 100 tuổi này góp phần làm thay đổi quan điểm sai lầm trước đây là bệnh nhân cao tuổi được ngầm coi như chống chỉ định phẫu thuật.

Bệnh nhân sau phẫu thuật tại phòng mổ


Bác sỹ An Hải Toàn
Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108