Kỹ thuật chuyên sâu

Siêu âm ngày càng trở nên phổ biến và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý khớp gối do là phương tiện đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng, không có chống chỉ định, có thể làm lại nhiều lần, độ phân giải cao và có thể đánh giá động học của khớp gối. Đối với các bệnh nhân có triệu chứng sưng, đau, vận động bất thường khớp gối thì siêu âm là chỉ định không thể thiếu.
Để dễ dàng trong việc khảo sát khớp gối chúng ta chia khớp gối thành các ngăn, bao gồm ngăn trước, ngăn sau, ngăn ngoài và ngăn trong. Ngăn trước lại chia thành ngăn trên bánh chè và ngăn dưới bánh chè.
- Đối với ngăn trên bánh chè: Trên mặt cắt dọc theo xương đùi tại vị trí ngay trên xương bánh chè, các cấu trúc quan sát được lần lượt từ gần tới xa đầu dò là gân cơ tứ đầu đùi (là gân chung của bốn cơ phía trước đùi bám vào bờ trên và hai bên xương bánh chè tạo thành gân bánh chè rồi tiếp tục đi xuống dưới bám vào lồi củ chày tạo thành dây chằng bánh chè); bao hoạt dịch trên xương bánh chè (là túi hoạt dịch nằm giữa xương đùi và gân cơ tứ đầu đùi). Túi hoạt dịch này thông với ổ khớp nên được ứng dụng để phát hiện tràn dịch khớp gối. Bình thường độ dày của dịch trong túi hoạt dịch trên xương bánh chè < 3mm. Ngoài ra phía trước và sau túi hoạt dịch này có các tổ chức mỡ trên xương bánh chè, cần tránh nhầm lẫn với các cấu trúc bệnh lý.

Hình 1. Mặt phẳng cắt dọc phía trên xương bánh chè với gân cơ tứ đầu đùi được bộc lộ (dấu mũi tên)

+ Các bệnh lý vùng này gồm có viêm gân cơ tứ đầu đùi (trên siêu âm có thể thấy gân cơ tứ đầu đùi giảm âm không đồng nhất, có thể có tăng sinh mạch), rách gân cơ tứ đầu đùi (trên siêu âm là hình ảnh không liên tục của gân cơ tứ đầu đùi).
- Đối với ngăn dưới bánh chè: Trên mặt cắt dọc, đầu dò đặt dọc theo đường nối từ bờ dưới xương bánh chè đến lồi củ chày ta thấy được dây chằng bánh chè.

Hình 2. Mặt cắt dọc phía dưới xương bánh chè với dây chằng bánh chè được bộc lộ

+ Các bệnh lý vùng này bao gồm giãn dây chằng bánh chè, trên siêu âm màu sẽ thấy tăng sinh mạch máu, siêu âm 2D khảo sát được động tác duỗi gối tác động như thế nào đến dây chằng bánh chè.
- Đối với ngăn trong: Trên mặt cắt dọc ở vị trí mặt trong khớp gối thấy các cấu trúc sụn chêm trong (là cấu trúc sụn sợi nằm trong bao khớp giữa hai đầu xương đùi và xương chày ở mặt trong, siêu âm hạn chế quan sát phần sâu của sụn chêm do vậy những trường hợp nghi ngờ bệnh lý của sụn chêm thì bệnh nhân cần được chỉ định chụp MRI); dây chằng bên trong (là dây chằng đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi băng qua bờ trong sụn chêm trong bám vào mặt trong đầu trên xương chày); gân chân ngỗng (bao gồm ba gân hợp lại là gân cơ thon, gân cơ may và gân cơ bán gân bám vào mặt trong xương chày, thường có một bao hoạt dịch giữa gân chân ngỗng và xương chày. Nếu bệnh nhân than đau ở mặt trong gối và vùng đau nằm thấp hơn khe khớp gối thì cần phải nghĩ đến bệnh lý gân chân ngỗng.

Hình 3. Mặt cắt dọc phía trong khớp gối với dây chằng bên trong (mũi tên đen), sụn chêm trong (hình hoa thị) và dây chằng gân chân ngỗng (mũi tên trắng) được bộc lộ.

+ Các bệnh lý khoang trong bao gồm tổn thương dây chằng bên trong (hay gặp ở những người chơi thể thao và đầu gần thường hay bị ảnh hưởng nhất), viêm bao hoạt dịch gân chân ngỗng (khối dịch trên siêu âm ấn thấy co giãn và thay đổi hình thái); nang cạnh sụn chêm (khối dịch trên siêu âm ấn chắc, không thay đổi hình thái); thoái hóa sụn chêm (thấy các gai xương gập góc vào nhau và nhô lên, sụn chêm bị đẩy ra khỏi khớp do hẹp khe khớp); rách sụn chêm (thấy các nang cạnh sụn chêm nằm ở mặt sau trong của khớp trên siêu âm, khi yêu cầu gấp gối những nang cạnh sụn chêm này sẽ gây cho bệnh nhân đau nhiều hơn do dịch trong khớp đi qua chỗ rách của sụn chêm ra ngoài gây đau). Đôi khi sẽ thấy đóng vôi hoặc hóa dịch ở đầu gần của dây chằng bên trong được đặt tên là tổn thương Pellegrini-Stieda là tổn thương thứ phát sau tổn thương dây chằng bên trong, khi khám bệnh nhân sẽ có điểm đau khu trú ở vùng này)

- Đối với ngăn ngoài: Trên mặt cắt dọc ở mặt ngoài khớp gối thấy hình ảnh sụn chêm hình tam giác ở giữa lồi cầu ngoài xương đùi và xương chày; dây chằng bên ngoài bao phía ngoài sụn chêm ngoài và nằm ngoài bao khớp, bắt đầu từ mỏm trên lồi cầu ngoài đi xuống hợp với đầu xa của cơ nhị đầu đùi bám vào chỏm xương mác, trên siêu âm đầu dưới sẽ dày hơn do sự hợp nhất với gân nhị đầu đùi; dải chậu chày là một dải sợi dày đi từ cơ căng mạc đùi tới mặt ngoài đầu trên xương chày, đóng vai trò giữ sự căng của các cơ khi gối gấp duỗi.

Hình 4. Mặt cắt dọc phía ngoài khớp gối với dây chằng bên ngoài (dấu khoanh tròn) được bộc lộ.

+ Các bệnh lý của khoang ngoài mà siêu âm có thể đánh giá được: Tổn thương dây chằng bên ngoài, hội chứng dải chậu chày (hay gặp ở những vận động viên chạy bộ, đạp xe, leo núi. Trên siêu âm có thể thấy dấu hiệu viêm của túi hoạt dịch nằm giữa dải chậu chày và lồi cầu ngoài xương đùi), viêm đoạn xa dải chậu chày, nang khớp chày mác trên, bệnh lý thần kinh mác. Giãn dây chằng bên ngoài (tăng đường kính, phản âm không đồng nhất, mất cấu trúc sợi của dây chằng là những đặc điểm hình ảnh trên siêu âm), rách sụn chêm ngoài, nang khớp chày mác trên khám từ mặt sau.

- Đối với ngăn sau: Trên mặt cắt dọc và ngang qua khoeo sẽ thấy các cấu trúc động và tĩnh mạch khoeo, đầu của cơ bụng chân, thần kinh chày.

Hình 5. Mặt cắt ngang và dọc mặt sau khớp gối với động mạch khoeo(a), tĩnh mạch khoeo(v), đầu cơ bụng chân ngoài (LHG), đầu cơ bụng chân trong (MHG), dây chằng chéo sau (mũi tên thẳng) và thần kinh chày (mũi tên cong) được bộc lộ.
+ Bệnh lý thường gặp ở khoang sau bao gồm nang Baker (Rất thường gặp ở gối có thể thể hiện trên siêu âm như là một nang đơn giản với dịch trong hoặc có những mảnh mô ở bên trong nang này, dịch từ trong khớp đi vào nang theo một chiều, nang to dần gây chèn ép các cấu trúc xung quanh) nang ngoài khớp, phình động mạch khoeo, hội chứng chèn ép động mạch khoeo.
- Như vậy, siêu âm đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán nhiều bệnh lý tại khớp gối. Việc khảo sát đầy đủ các mặt cắt là cần thiết để tránh bỏ sót tổn thương.

Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Tiến Long, Kĩ thuật siêu âm khớp gối.
2. Craig Cairns, Ultrasound of the knee, Medical Ultrasound.
3. Brian Johnson, MD, MPH, emily Lovallo, MD, Daniel Mantuani MD, MPH, and Arun Nagdev, MD (2013) How to perform Ultrasound-guided knee arthrocentesis. http://www.acepnow.com/article/how-to-perform-ultrasound-guided-knee-arthrocentesis/2/.

BS. Đặng Duy Anh
Khoa Chẩn đoán Chức năng – Bệnh viện TƯQĐ 108