Các kỹ thuật mới

Hiệu quả các phương pháp điều trị ung thư không chỉ ở khả năng kiểm soát bệnh mà còn ở việc đảm bảo chất lượng sống cho bệnh nhân. Cùng với phẫu thuật và điều trị hóa chất, chuyên ngành xạ trị ung thư ngày càng đóng vai trò quan trọng trong mô hình điều trị đa mô thức bệnh ung thư.
Các kỹ thuật xạ trị tiên tiến đều hướng tới mục tiêu nâng cao liều tia xạ tại khối u và giảm liều chiếu tới các cơ quan lành, từ đó giúp tăng khả năng kiểm soát khối u đồng thời làm giảm tác dụng phụ của xạ trị trên các cơ quan lành. Trên thế giới, bên cạnh kỹ thuật xạ trị thường quy (2D, 3D theo hình dạng khối u), các kỹ thuật xạ trị mới như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy - IMRT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (Image Guided Radiation Therapy – IGRT), xạ trị quay điều biến thể tích (Volume Modulated Arc Therapy – VMAT, Rapid Arc), xạ phẫu (stereotatic radiosurgery), xạ trị hạt nặng (proton therapy)… đang được ứng dụng một cách rộng rãi.
Ở Việt Nam, kỹ thuật xạ trị thường quy được sử dụng phổ biến tại các cơ sở xạ trị. Kỹ thuật xạ trị thường quy có ưu điểm là tiến hành đơn giản, thời gian điều trị ngắn, chi phí ít nhưng có nhiều tác dụng phụ nặng nề cho người bệnh và không có khả năng nâng liều cao tại khối u do liều chiếu của thể tích điều trị và mô lành xung quanh gần như tương đương. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy- IMRT) đã được tiến hành ở một số cơ sở xạ trị nhưng dưới hình thức điều trị tĩnh (jaw only and step and shoot IMRT), không sử dụng ống chuẩn trực đa lá (multileaf collimator – MLC). Đơn vị xạ trị - Bệnh viện TƯQĐ 108 là nơi đầu tiên trên cả nước triển khai kỹ thuật xạ trị điều biến liều động (sliding window) sử dụng ống chuẩn trực đa lá trên hệ thống máy gia tốc CX của hãng Varian – Hoa Kỳ. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều động sử dụng ống chuẩn trực đa lá cho phân bố liều tốt hơn và thời gian điều trị ngắn hơn so với kỹ thuật xạ trị điều biến liều tĩnh. Để đảm bảo sự chính xác trong quá trình điều trị, chúng tôi kết hợp xạ trị điều biến liều với xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh. Tất cả bệnh nhân đều được chụp Xquang kỹ thuật số kiểm tra và hiệu chỉnh vị trí trước điều trị đảm bảo sai số cho phép khi đặt bệnh nhân (setup errors) < 3 mm với các khối u vùng đầu cổ và < 5 mm đối với các khối u vùng ngực-bụng-chậu. Đơn vị xạ trị cũng là cơ sở đầu tiên trên cả nước thực hiện kỹ thuật kê liều đồng thời vào nhiều thể tích (simultanous boost technique) sử dụng xạ trị điều biến liều. Kỹ thuật này cho phép đồng thời điều trị nhiều thể tích với liều tia xạ khác nhau: thể tích bia thô (GTV) nhận liều cao nhất, thể tích bia lâm sàng (CTV) nguy cơ thấp và nguy cơ cao nhận các liều thấp hơn. Vì vậy sẽ giúp rút ngắn thời gian và tiết kiệm chi phí điều trị.

Hình ảnh bệnh nhân ung thư vòm đang điều trị xạ trị điều biến liều 
dưới hướng dẫn hình ảnh tại Đơn vị xạ trị – Bệnh viện TƯQĐ 108

Khái niệm xạ trị điều biến liều
Là kỹ thuật xạ trị tiên tiến sử dụng máy gia tốc tuyến tính để đưa liều bức xạ chính xác tới khối u hoặc thể tích cần điều trị. Kỹ thuật này sử dụng phần mềm lập kế hoạch ngược (inversed planning) chia các trường chiếu ra nhiều chùm tia nhỏ (beamlet) và điều biến, kiểm soát cường độ của các chùm tia nhỏ này để đảm bảo phân bố liều chính xác theo yêu cầu của thể tích điều trị. 
Ưu điểm vượt trội của xạ trị điều biến liều so với kỹ thuật xạ trị thường quy là nó cho phép nâng liều cao tại khối u trong khi hạn chế liều chiếu vào mô lành xung quanh và khả năng kê liều đồng thời vào nhiều thể tích điều trị. Do đó, kỹ thuật này giúp tăng khả năng tiêu diệt khối u đồng thời làm giảm tác dụng phụ của xạ trị, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên do có sự chênh lệch về liều rất lớn giữa thể tích điều trị và mô lành xung quanh đòi hỏi sự chính xác trong quá trình điều trị nên cần sự kết hợp với xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh.

Hình ảnh phân bố liều xạ theo chỉ thị màu (dose colour wash) trong xạ trị ung thư vòm: (A) xạ trị thường quy 2 trường chiếu bên phân bố liều xạ cao hơn ở mô lành so với PTV (đường màu đỏ); (B) xạ trị điều biến liều 7 trường chiếu phân bố liều xạ tập trung ở PTV, mô lành xung quanh nhận liều xạ không đáng kể

Khái niệm xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh
Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh là việc sử dụng hình ảnh hai chiều (Xquang kỹ thuật số kV hoặc MV) hoặc 3 chiều (cone-beam CT) chụp trước và/hoặc trong quá trình xạ trị đối chiếu với hình ảnh khi mô phỏng lập kế hoạch để đảm bảo vị trí bệnh nhân khi điều trị thực tế đúng chính xác như khi mô phỏng lập kế hoạch. Mục tiêu của xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh nhằm cải thiện độ chính xác củaviệc thiết lập các trường chiếu xạ, giảm biên cần cộng từ thể tích khối u lâm sàng (CTV) sang thể tích lập kế hoạch điều trị (PTV) và do đó làm giảm số lượng mô lành bị chiếu xạ trong điều trị. Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh là yếu tố thiết yếu giúp điều trị chính xác khi tiến hành các kỹ thuật xạ trị tiên tiến như xạ trị điều biến liều.

Quy trình điều trị xạ trị điều biến liều dưới hướng dẫn hình ảnh
1. Hội chẩn xác định phác đồ điều trị, 
2. Cố định bệnh nhân, chụp CT mô phỏng. Hình ảnh CT mô phỏng của bệnh nhân được chuyển về hệ thống máy tính lập kế hoạch.
3. Bác sỹ vẽ thể tích điều trị và các cơ quan lành trên hình ảnh CT mô phỏng, có thể tham khảo hình ảnh MRI hoặc PET/CT khi cần thiết. 
4. Kỹ sư vật lý và bác sỹ cùng trao đổi và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. Số lượng trường chiếu, góc chiếu, tốc độ di chuyển MLC được máy tính tự động tối ưu hóa bằng kỹ thuật lập kế hoạch ngược (inversed planning). 
5. Kỹ sư vật lý kiểm chuẩn kế hoạch trước điều trị.
6. Thiết lập vị trí bệnh nhân trên bàn điều trị.
7. Chụp XQ kỹ thuật số kiểm tra trước mỗi lần phát tia điều trị (xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh). Đối chiếu hình ảnh XQ kỹ thuật số thu được (electronic portal image- EPI) của bệnh nhân trước điều trị với hình ảnh tái tạo kỹ thuật số của kế hoạch điều trị (digital recontructed radiograph - DRR) để đảm bảo vị trí của bệnh nhân khi điều trị chính xác như vị trí khi mô phỏng lập kế hoạch với sai số cho phép < 3 mm với các khối u vùng đầu cổ và < 5 mm đối với các khối u vùng ngực-bụng-chậu.
8. Phát tia điều trị bệnh nhân. Trong khi phát tia điều trị, kỹ thuật viên sẽ theo dõi bệnh nhân qua camera và các thông số điều trị trên màn hình máy tính
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân không cảm thấy đau đớn hay bất kỳ khó chịu gì. Thời gian mỗi buổi xạ trị điều biến liều từ 15 - 20 phút.

Xạ trị điều biến liều có thể áp dụng trong điều trị các loại ung thư nào?

Hiện này, theo thống kê tại các trung tâm xạ trị tiên tiến trên thế giới, kỹ thuật xạ trị điều biến liều được áp dụng cho 50 – 60% bệnh nhân có chỉ định điều trị tia xạ.Xạ trị điều biến liều có ưu điểm rõ rệt so với xạ trị thông thường trong điều trị nhiều loại ung thư, đặc biệt khi thể tích điều trị lớn, khối u nằm ở những vùng có nhiều cơ quan quan trọng như đầu – cổ, trung thất và tiểu khung. Các bệnh nhân nên điều trị xạ trị điều biến liều bao gồm: u não, ung thư đầu-cổ, ung thư phổi, ung thư thực quản, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư mô mềm, ung thư ở trẻ em…

Các tác dụng phụ thường gặp khi xạ trị điều biến liều
Bệnh nhân có thể xuất hiện một số tác dụng phụ như: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, viêm da, viêm niêm mạc, rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện. Đa số các tác dụng phụ này đều ở mức độ nhẹ và có thể hồi phục sau kết thúc điều trị 1 đến 2 tuần.
Đơn vị xạ trị – Bệnh viện TƯQĐ 108 bắt đầu điều trị bệnh nhân đầu tiên bằng kỹ thuật xạ trị điều biến liều dưới hướng dẫn hình ảnhvào tháng 12/2013. Cho đến nay, chúng tôi đã tiến hành điều trị cho 50bệnh nhân bao gồm u não, ung thư đầu-cổ, ung thư thực quản 1/3 trên, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư cổ tử cung… bước đầu cho kết quả tốt.
Mọi thông tin liên hệ tư vấn về điều trị xạ trị điều biến liều dưới hướng dẫn hình ảnh cho bệnh nhân ung thư xin liên hệ theo địa chỉ sau:
Đơn vị xạ trị – Bệnh viện Trung ương quân đội 108 – Số 1 Trần Hưng Đạo – Hà Nội.
Điện thoại: 04. 62784163.
Hình ảnh điều trị một số loại ung thư bằng xạ trị điều biến liều



Hình ảnh xạ trị điều biến liều K vòm sử dụng kỹ thuật kê liều đồng thời vào nhiều thể tích (simultanously boost technique): đường màu đỏ thể hiện khối u nguyên phát và hạch di căn nhận liều 70 Gy; đường màu hồng thể hiện vùng có nguy cơ cao nhận liều 60 Gy, đường màu xanh lá cây thể hiện vùng có nguy cơ thấp nhận liều 54 Gy.


Hình ảnh kế hoạch xạ trị điều biến liều sử dụng kỹ thuật kê liều vào nhiều thể tích điều trị
ung thư thực quản 1/3 trên



(A)Hình ảnh PET/CT ung thư thực quản 1/3 trên (cT3N2M0) trước xạ trị điều biến liều. (B) Hình ảnh đáp ứng hoàn toàn trên CT sau xạ trị điều biến liều 1 tháng: khối u nguyên phát tạithực quản và hạch cổ phải di căn đã biến mất


Hình ảnh kiểm chuẩn kế hoạch xạ trị điều biến liều K vòm sử dụng 
2D array detector 
và phần mềm OmniPro IMRT: giá trị gamma index đạt 97,7%.


Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh: đối chiếu hình ảnh Xquang kỹ thuật số EPI trước điều trị (hình bên phải) và hình ảnh tái tạo kỹ thuật số DRR khi lập kế hoạch điều trị (hình bên trái) nhằm đảm bảo sự chính xác trong xạ trị điều biến liều K vòm.

Thạc sỹ Bùi Quang Biểu
Đơn vị xạ trị - Bệnh viện TƯQĐ 108


Liên hệ: Đơn vị Xạ trị
Điện thoại: 04. 62784163