Kỹ thuật chuyên sâu

Giới thiệu chung
U não xuất hiện ở 2,5-4 trên 100.000 trẻ em có nguy cơ mỗi năm, trong đó khoảng 18% là u nguyên bào tủy. U nguyên bào tủy (Medulloblastoma, xem H.1) là khối u ác tính và phổ biến ở trẻ em, chiếm khoảng 10-20% các khối u nguyên phát ở hệ thần kinh trung ương và khoảng 40% trong số các khối u ở hố sọ sau. 

Hình 1. Khối u nguyên bào tủy trên hình ảnh cộng hưởng từ.

Đây là loại ung thư biểu mô thần kinh thể phôi có khả năng xâm lấn mạnh và có khuynh hướng phát tán tế bào ung thư vào trong toàn bộ hệ thần kinh trung ương rất sớm.

Phẫu thuật, xạ trị toàn não tủy và điều trị hóa chất có thể giúp cho hơn 50% bệnh nhi u nguyên bào tủy không bệnh sau 5 năm. Với các phương thức điều trị hiện nay, có thể chữa khỏi khoảng 80-90% bệnh nhân bị bệnh này nếu chưa có tế bào ung thư phát tán. Tuy nhiên, sau điều trị, các bệnh nhân thường có những vấn đề về nội tiết và trí tuệ.

Triệu chứng: Mặc dù có 70-90% bệnh nhân u nguyên bào tủy có biểu hiện đau đầu, nôn hoặc ý thức lơ mơ, nhưng những triệu chứng này thường không liên tục và thoảng qua. Thông thường khoảng thời gian xuất hiện các triệu chứng này nhiều hơn 3 tháng mới được chẩn đoán mắc bệnh.


Hình 2. Hiện tượng não úng thủy ở trẻ em

Nặng nề hơn, khối u có thể chèn ép ngăn trở lưu thông dịch não tủy, gây ra não úng thủy (H.2).
Tăng áp lực nội sọ (ICP: Increased intracranial pressure)
Các triệu chứng sớm mờ nhạt hơn so với các triệu chứng do tăng áp lực nội sọ: đau đầu vào buổi sáng, nôn, ý thức lơ mơ. Đau đầu sẽ giảm dần trong ngày sau khi nôn.
Trẻ em ở độ tuổi đi học có thể nói ra được các triệu chứng như đau đầu thoáng qua và mệt mỏi. Ngoài ra những trẻ em này có thể biểu hiện suy giảm nhanh sức học và thay đổi thói quen sinh hoạt cá nhân.
Trẻ em ở độ tuổi thấp hơn (nhũ nhi) thường có biểu hiện cáu kỉnh, biếng ăn, chậm phát triển.
Các khối u tăng kích thước và xâm lấn vào các mô não xung quanh sẽ gây nên nhiều triệu chứng đặc trưng hơn như dáng đi không bình thường, đi như người say rượu (H.3).



Hình 3. Thay đổi về dáng đi (Greenberg, Clinical Neurology, 8th Ed.)

Khi khối u xâm lấn vào thân não hoặc xuất hiện hội chứng tăng áp lực nội sọ có thể gây ra triệu chứng nhìn đôi, xệ 1 bên mặt, ù tai, mất sức nghe, nghiêng đầu, cứng cổ… Bệnh nhân có thể có đau lưng hoặc yếu bại chân do di căn tủy. 

Các xét nghiệm chẩn đoán

Các xét nghiệm thường quy để đánh giá bao gồm đếm tế bào bạch cầu, xét nghiệm điện giải, kiểm tra chức năng gan, thận. Ngoài ra người ta cũng khuyến cáo xét nghiệm chức năng tuyến giáp và nồng độ vi-rút.

Chụp CT não có và không có thuốc cản quang có độ nhạy > 95% trong việc phát hiện u não. Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ và tủy sống có và không có thuốc đối quang từ cần được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân mà hình ảnh CT hoặc các xét nghiệm lâm sàng thể hiện u nguyên bào tủy. Các khối u hố sọ sau khác như astrocytoma và ependymoma có thể có biểu hiện tương tự trên CT. MRI có thể hữu ích hơn vì cho biết rõ hơn nguồn ngốc và sự xâm lấn của khối u. Ngoài ra, chụp CHT trước và sau phẫu thuật cũng cần được thực hiện để phát hiện và kiểm tra kích thước của khối u còn sót sau phẫu thuật. Chụp CHT sau phẫu thuật cần được thực hiện trong vòng 72 giờ để xác định phần khối u còn sót do những thay đổi sau phẫu thuật mà chỉ có thể quan sát rõ trên CHT ở thời điểm này. Chụp CHT cột sống là phương pháp có độ nhạy cao nhất trong việc phát hiện các di căn tủy sống. Chụp X-quang thẳng: vì u nguyên bào tủy có thể di căn ra ngoài hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là vào xương nên chụp X-quang xương có thể hữu ích với những bệnh nhân có triệu chứng liên quan. 

Chọc ống sống (LP: Lumbar puncture)

Xét nghiệm tế bào học dịch não tủy (CSF) rất hữu ích cho việc phát hiện sự phát tán vi thể của tế bào u leptomeningeal. Ngược lại, không được chẩn đoán là chưa có sự phát tán của bệnh vào tủy sống nếu các triệu chứng lâm sàng hoặc CSF âm tính. Có khoảng 50% bệnh nhân có CHT dương tính với bệnh lý này ở tủy sống lại không có triệu chứng lâm sàng và có xét nghiệm tế bào âm tính.

Soi đáy mắt (hoặc chụp CT, CHT) cần được thực hiện trước khi chọc ống sống để loại trừ hiện tượng não úng thủy. 
Trong các trường hợp đã biết u nguyên bào tủy, việc chọc ống sống thường được hoãn lại đến 2 tuần sau phẫu thuật để tránh sự có mặt của các tế bào khối u phát tán theo phẫu thuật..

Tiên lượng
Phân loại mức độ nguy cơ theo tuổi, mô học và theo phân loại M của Chang.
• Nhóm nguy cơ trung bình: Bệnh nhân > 3 tuổi ở giai đoạn M0 với kích thước khối u còn sót sau phẫu thuật < 1,5cm2. Tỉ lệ sống thêm sau 5 năm với nhóm này khoảng 78%. 
• Nhóm nguy cơ thấp: Bệnh nhân > 3 tuổi, ở giai đoạn M1-M4 và/hoặc có kích thước khối u còn sót sau phẫu thuật > 1,5cm2. Tỉ lệ sống thêm sau 5 năm với nhóm này khoảng 30-55%. Những bệnh nhân có khối u không biệt hóa cũng được xếp vào nhóm nguy cơ thấp. 
• Tất cả các bệnh nhân có khối u không ở hố sọ sau có hình thể tương tự với u nguyên bào tủy (PNET) có tiên lượng kém ngang với các bệnh nhân u nguyên bào tủy nguy cơ thấp, không liên quan đến sự phát tán của bệnh.
• Nhũ nhi (<3 tuổi) có tiên lượng thấp nhất, không liên quan đến phân độ M và sự phát tán của bệnh tồn dư sau phẫu thuật, có tỉ lệ sống thêm sau 5 năm xấp xỉ 30%.

Phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều cần phải phẫu thuật với độ tuổi và phân độ phù hợp cho các điều trị tiếp theo. Phẫu thuật được thực hiện trên tất cả bệnh nhân để có chẩn đoán mô bệnh học và để phẫu thuật tối đa khối u trong giới hạn an toàn nhằm giúp cho phần tồn dư có kích thước 1,5cm2 (diện tích mặt cắt lớn nhất). Việc giảm bớt sự lưu thông dịch não tủy ở não thất có thể có hoặc không giảm hiện tượng não úng thủy. Cần giám sát bệnh nhân sớm và chặt chẽ sau phẫu thuật về tình trạng lưu thông dịch não tủy.
Xạ trị và hóa trị: Mục đích của việc dùng hóa chất và xạ trị là để loại trừ bệnh lý đại thể và/hoặc vi thể còn tồn dư.

Hóa chất:
• U nguyên bào tủy rất nhạy với hóa trị.
• Cần có phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân (individual basis) có tính đến các yếu tố tiên lượng.
• Phụ thuộc vào phác đồ nói trên, hóa trị có thể được thực hiện đồng thời hoặc sau khi xạ trị..

 Xạ trị:

• U nguyên bào tủy rất nhạy với xạ trị. Xạ toàn não tủy được coi là điều trị bổ trợ tốt nhất đối với bệnh lý này.
• Tuy nhiên, có một số tác dụng phụ có thể xảy ra về phát triển nhận thức của trẻ em. Trẻ càng nhỏ thì các hiệu ứng tẩy não càng mạnh hơn. Không nên xạ toàn não cho trẻ em < 3 tuổi.
• Điều trị hóa chất đơn thuần cũng được nhiều cơ sở điều trị cân nhắc đối với trẻ em từ 3-6 tuổi bởi vì các ảnh hưởng đến nhận thức trong nhóm này vẫn khá lớn, tuy nhiên với tỉ lệ kiểm soát bệnh có thể thấp hơn, do đó cần được trao đổi cẩn thận với cha mẹ của trẻ
• Nếu xạ trị được sử dụng, thường bắt đầu điều trị từ tuần thứ 4-6 sau phẫu thuật đối với các bệnh nhân nhiều tuổi hơn.


Hình 4. Phân bố liều xạ trị theo các kỹ thuật khác nhau: dùng chùm electron, photon, proton, điều biến liều proton [Camilla H. Stokkevåg, Estimated risk of radiation-induced cancer following paediatric cranio-spinal irradiation with electron, photon and proton therapy, Acta Oncologica, 53:8, 1048-1057]

Xạ toàn não tủy (CSI) với liều 54Gy vào hố sọ sau, 36Gy vào trục thần kinh là phác đồ điều trị chuẩn đối với bệnh lý nguy cơ cao, kèm theo nâng liều vào các khu vực có ổ di căn từ 39,6Gy lên 50,4Gy. Với các khối u giai đoạn cao cần điều trị hóa chất bổ trợ sau khi xạ trị theo phác đồ chuẩn.Trong khi các bệnh nhân quá nhỏ tuổi không đáp ứng điều trị hóa chất hoặc xạ đơn thuần vào hố sọ sau thì xạ toàn não tủy CSI thể hiện hiệu quả tốt với các bệnh nhân nhi lớn tuổi hơn.

Phác đồ kết hợp POG và CCG cho các bệnh lý giai đoạn thấp (POG 8631) cũng so sánh xạ trị theo phác đồ chuẩn với phác đồ liều thấp hơn (54Gy hố sọ sau, 23,4Gy trục thần kinh). Tuy nhiên kết quả khá thất vọng với phác đồ liều thấp có tỉ lệ tái phát cao hơn đáng kể trên trục thần kinh và tỉ lệ sống thêm không tái phát sau 4 năm thấp hơn.

Điều trị hóa chất liều cao và sau đó xạ trị liều thấp đang dần trở thành tiêu chuẩn điều trị với kết quả cải thiện hơn. Kích thước vùng điều trị bổ trợ ở hố sọ sau hiện đang được nghiên cứu trên thử nghiệm lâm sàng của St. Jude SJMB96 và SJMB03 và trên thử nghiệm lâm sàng COG ACNS0331. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhắc đến ở cuối đang nghiên cứu giảm liều xạ toàn não tủy từ 23,4 đến 18Gy.

Xạ trị bằng chùm hạt nặng proton cho phép giảm đáng kể liều có hại tới các cơ quan phía trước tủy sống. Xạ trị điều biến liều (IMRT) được cho là giảm các độc tính xạ tương tự trong trường hợp nâng liều. Cả hai kỹ thuật này vẫn còn chưa đủ số liệu theo dõi đủ dài bởi vì mới được áp dụng nhưng chúng có rất nhiều khả năng sẽ được đưa vào tất cả các phác đồ điều trị trong tương lai. Một số hệ thống lập kế hoạch điều trị có thể sử dụng xạ trị electron như một giải pháp thay thế cho xạ trị proton vì đặc tính về phân bố liều của loại chùm tia này. 

Theo: Khan, Faiz M., Treatment Planning in Radiation Oncology, 2nd Edition Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins

Đỗ Đức Chí – Khoa Xạ trị - Xạ phẫu – Bệnh viện TƯQĐ 108