Kỹ thuật chuyên sâu

Ung thư tiền liệt tuyến
Tuyến tiền liệt là một tuyến nội tiết sinh dục ở nam giới, nằm dưới đáy bàng quang, sau niệu đạo, trước trực tràng. Tại Mỹ, ung thư tiền liệt tuyến (UTTLT) là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới với ước tính năm 2016 có 180.890 ca mới mắc và 26.120 ca tử vong. Tuy nhiên, tại Việt Nam theo thống kê năm 2012, UTTLT không nằm trong 10 loại ung thư phổ biến với 1132 ca mới mắc và 872 ca tử vong. Tỷ lệ tử vong do UTTLT tại Mỹ thấp và có xu hướng ngày càng giảm do người dân có nhận thức tốt và được sàng lọc phát hiện sớm UTTLT. Tại Việt Nam, do chưa có chương trình sàng lọc và nhận thức của người dân còn chưa cao nên đa số UTTLT được phát hiện ở giai đoạn muộn, đã có di căn, điều trị khó khăn.

Hình 1. Hình ảnh giải phẫu tuyến tiền liệt và ung thư tiền liệt tuyến

Theo khuyến cáo của Hội Ung thư Mỹ, nam giới sau 50 tuổi nên đến tư vấn bác sỹ chuyên khoa về lợi ích và nguy cơ của việc sàng lọc UTTLT. Các xét nghiệm giúp sàng lọc phát hiện UTTLT bao gồm định lượng kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (prostate-specific antigen – PSA) và thăm khám tiền liệt tuyến qua trực tràng. Ngưỡng PSA ≥ 4 ng/ml được khuyến cáo trong chẩn đoán sớm UTTLT với độ nhạy 60 – 70%.

Chiến lược điều trị UTTLT căn cứ vào nhiều yếu tố: dự kiến tuổi thọ (life expectancy) của người bệnh, nồng độ PSA, giai đoạn bệnh, điểm Gleason. Căn cứ vào các yếu tố này bệnh nhân (BN) sẽ được chia nhóm theo yếu tố nguy cơ rất thấp, thấp, trung bình, cao, rất cao, di căn. Các phương pháp điều trị UTTLT bao gồm: theo dõi tích cực, phẫu thuật, điều trị nội tiết, xạ trị, hóa chất, miễn dịch. Để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho BN cụ thể cần dựa vào các yếu tố nguy cơ và dự kiến tuổi thọ của BN.

Vai trò của xạ trị điều biến liều trong điều trị UTTLT
Xạ trị ngoài là phương pháp điều trị UTTLT hiệu quả tương đương với phẫu thuật triệt căn cắt bỏ tuyến tiền liệt. Theo Hướng dẫn điều trị ung thư tiền liệt tuyến của Mạng lưới ung thư toàn diện Quốc gia Mỹ, xạ trị ngoài được chỉ định trong các trường hợp sau:
- BN UTTLT yếu tố nguy cơ rất thấp (very low risk) có dự kiến tuổi thọ ≥ 20 năm: xạ trị ngoài đơn thuần triệt căn.
- BN UTTLT yếu tố nguy cơ thấp (low risk) có dự kiến tuổi thọ ≥ 10 năm: xạ trị ngoài đơn thuần triệt căn.
- BN UTTLT yếu tố nguy cơ trung bình (intermediate risk) có dự kiến tuổi thọ ≥ 10 năm: xạ trị ngoài triệt căn có hoặc không kết hợp điều trị nội tiết hủy androgen (androgen deprivation therapy - ADT) 4 – 6 tháng.
- BN UTTLT yếu tố nguy cơ cao (high risk), rất cao (very high risk) hoặc có di căn hạch vùng: xạ trị ngoài triệt căn kết hợp điều trị nội tiết hủy androgen 2 – 3 năm.
- BN UTTLT di căn xương: xạ trị giảm đau.

Xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT) là kỹ thuật xạ trị ngoài tiên tiến cho phép đảm bảo đủ liều điều trị tại khối u đồng thời giảm liều cho tổ chức lành, giúp kiểm soát khối u và giảm tác dụng phụ cho BN. Trong điều trị UTTLT cần liều xạ trị rất cao 75,6 – 81 Gy để kiểm soát khối u đồng thời cần bảo vệ các cơ quan lành xung quanh tuyến tiền liệt như bàng quang, trực tràng, do đó hiện nay kỹ thuật xạ trị điều biền liều được coi là phương pháp điều trị chuẩn và được khuyến cáo ưu tiên áp dụng hơn so với xạ trị 3D theo hình dạng khối u thông thường (conventional 3D Conformal Radiation Therapy- 3D CRT), đặc biệt trong các trường hợp cần xạ trị hạch chậu. Xạ trị điều biến liều kết hợp với xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (Image Guided Radiation Therapy – IGRT) cho phép điều trị chính khác khối u tiền liệt tuyến, hạch chậu và giảm liều chiếu cho ruột non, bàng quang, các cấu trúc của dương vật và đặc biệt là trực tràng, từ đó giúp nâng liều điều trị đảm bảo kiểm soát khối u đồng thời giảm tác dụng phụ cho các cơ quan lành. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm và sống thêm bệnh không tiến triển về mặt sinh học sau 10 năm của BN UTTLT được xạ trị điều biến liều tương ứng là 92 – 98,7% và 84 – 100% tùy theo yếu tố nguy cơ của BN.

Hình ảnh kế hoạch xạ trị điều biến liều 5 trường chiếu UTTLT: phân bố liều 74 Gy (màu xanh lục) theo hình dạng của tuyến tiền liệt, hạn chế liều chiếu vào trực tràng phía sau và bàng quang phía trước trên.

Hình ảnh điều trị xạ trị điều biến liều cho BN UTTLT tại Khoa Xạ trị – Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Các tác dụng phụ thường gặp trong xạ trị UTTLT bao gồm:
- Viêm trực tràng, viêm ruột do tia xạ với tỷ lệ từ 5 – 30%: triệu chứng đau bụng, mót rặn, đại tiện nhiều lần, có thể đại tiện ra máu. Các triệu chứng này thường hết sau kết thúc xạ trị 3 - 8 tuần. Tác dụng phụ muộn trên trực tràng thường ở độ 1 – 3 với tỷ lệ 2 – 20%.
- Viêm bàng quang, niệu đạo xảy ra ở 50% bệnh nhân với các triệu chứng tiểu nhiều lần, tiểu khó, mót tiểu. Các triệu chứng này thường hồi phục sau khi kết thúc xạ trị 4 tuần. Tác dụng phụ muộn trên bàng quang, niệu đạo thường ở độ 1 – 3 với tỷ lệ 6 – 20%.
- Rối loạn chức năng tình dục: rối loạn cương dương, bất lực xảy ra ở 30 – 45% bệnh nhân. Có thể sử dụng các thuốc như Viagra để cải thiện tình trạng bất lực sau xạ trị UTTLT.
- Mệt mỏi xảy ra hầu hết ở các BN xạ trị UTTLT.
- Gãy xương kín đáo với tỷ lệ 6%, biểu hiện đau xương vùng chậu hoặc cột sống thắt lưng, đặc biệt ở các BN sau xạ trị hạch chậu.
- Ung thư thứ phát: tỷ lệ ung thư bàng quang và trực tràng sau xạ trị UTTLT rất thấp chỉ tăng khoảng 1% sau 10 năm so với BN được phẫu thuật triệt căn cắt bỏ tiền liệt tuyến.

Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã thực hiện thường quy kỹ thuật xạ trị điều biến liều điều trị UTTLT trên hệ thống máy gia tốc thẳng Clinac 2100 CX của hãng Varian (Mỹ) cho một số BN UTTLT đạt kết quả khả quan với tác dụng phụ trên bàng quang, trực tràng ở mức độ nhẹ, thường phục hồi hoàn toàn sau điều trị. Trong thời gian tới Khoa sẽ được trang bị hệ thống máy TrueBeam STX tiên tiến nhất của hãng Varian (Mỹ) có khả năng thực hiện kỹ thuật xạ trị điều biến liều, xạ trị cung điều biến thể tích, xạ phẫu dưới hướng dẫn hình ảnh CT với suất liều cao, thời gian điều trị nhanh, chính xác giúp điều trị hiệu quả nhiều loại ung thư trong đó có UTTLT.

BN có nhu cầu tư vấn về chẩn đoán và điều trị UTTLT xin liên hệ theo địa chỉ: Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Số 1 Trần Hưng Đạo – Hà Nội. 
Điện thoại: 04 62784163. Email: buiquangbieu@gmail.com.

BS. Bùi Quang Biểu 
Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108