Kỹ thuật chuyên sâu

Mất vững khớp đội - trục (atlantoaxial instability - AAI) được xác định là sự dịch chuyển quá mức tại khớp giữa đốt đội (C1) và đốt trục (C2) do những bất thường của cấu trúc xương hoặc hệ thống dây chằng. Sự mất vững khớp đội - trục thường liên quan đến những tổn thương của mỏm nha (odontoid process) hoặc hệ thống dây chằng, đặc biệt là dây chằng ngang (transverse ligament).

Sự mất vững khớp đội - trục thường được xác định bằng khoảng cách giữa mỏm nha và bờ sau của cung trước đốt đội (atlas-dens interval; ADI). Trên phim X-quang quy ước, tư thế nghiêng, sự mất vững khớp đội - trục xuất hiện khi khoảng cách này > 3mm ở người trưởng thành và > 5mm ở trẻ nhỏ.

Đối với trẻ nhỏ, nguyên nhân thường là do bẩm sinh, với bệnh cảnh thường gặp trong các hội chứng Down, Morquio, Larsen, Kniest ... hoặc trong bệnh đa u xơ thần kinh (neurofibromatosis). Đối với người trưởng thành, sự mất vững khớp đội - trục thường là do chấn thương hoặc do các nguyên nhân mắc phải khác như viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis - RA), lao... Theo các nghiên cứu ở Mỹ, ước tính khoảng 14% các trường hợp gãy mỏm nha (odontoid fractures) gây nên sự mất vững khớp đội - trục với bệnh cảnh chèn ép thần kinh nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis - RA), tỷ lệ mất vững khớp đội - trục được tìm thấy trong khoảng 20% các trường hợp, tuy nhiên, tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 49% ở những người lớn tuổi (> 60 tuổi).

Sự mất vững khớp đội - trục nếu không được phát hiện kịp thời có thể gây ra các biểu hiện chèn ép thần kinh. Các biểu hiện chèn ép thần kinh có thể biểu hiện ở các mức độ khác nhau như rối loạn dáng đi, nặng hơn là bại yếu tứ chi, rối loạn cơ tròn... thậm chí có thể đột tử do chèn ép hành tủy gây suy hô hấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, sự mất vững khớp đội - trục có thể có tỷ lệ tử vong cao, thay đổi từ 13% đến 60%, tùy từng nghiên cứu. Chính vì vậy, bất kể bệnh nhân nào có các yếu tố nguy cơ mất vững khớp đội - trục đều cần được kiểm tra và can thiệp phẫu thuật cấp cứu.

Điều trị phẫu thuật làm vững C1 - C2 cột sống cổ cao có nhiều kỹ thuật. Các kỹ thuật đã được áp dụng:
- Kỹ thuật buộc vòng cung sau C1- C2 (posterior wiring technique). Kỹ thuật được Gallie giới thiệu đầu tiên năm 1939, sau đó được phát triển và cải biên bằng kỹ thuật Brooks-Jenkins. Kỹ thuật có ưu điểm là đơn giản, nhưng tỷ lệ không liền xương, khớp giả cao (khoảng 30%).
- Kỹ thuật bắt vít qua khối mấu khớp C1- C2 (trans-articular screw technique). Kỹ thuật được Magerl giới thiệu đầu tiên vào năm 1979. Kỹ thuật làm vững tốt, cho tỷ lệ liền xương cao (92-98%). Tuy nhiên, kỹ thuật này rất khó áp dụng cho các mất vững đội - trục di lệch lớn, nếu không sửa chữa được các biến dạng bằng phương pháp nắn chỉnh ngoài. Bên cạnh đó, một trong những nguy cơ của kỹ thuật là có thể gây tổn thương tủy và động mạch đốt sống (2,5 - 4,3%).
- Kỹ thuật cố định C1, C2 phía sau bằng nẹp vít (segmental screw fixation technique)
Kỹ thuật này được đề cập đến bởi Goel và cộng sự vào những năm 1980. Ca phẫu thuật đầu tiên được Harms thực hiện tháng 8 năm 1997. Tuy nhiên, năm 2001, Harms và Melcher mới công bố phương pháp này.
Kỹ thuật được thực hiện bằng cách đặt vít vào hai khối bên C1 và cuống đốt hoặc eo của C2. So với các kỹ thuật nêu trên, kỹ thuật này có những ưu điểm vượt trội, đó là:
1. Không cần nắn chỉnh kín trước mổ. Sự nắn chỉnh được thực hiện trực tiếp trong mổ.
2. Hiệu quả nắn chỉnh tốt hơn các kỹ thuật trên.
3. Mức độ cố định vững chắc của kỹ thuật tốt hơn các phương pháp khác do vít vào xương dài hơn, mỗi đốt (C1, C2) được cố định bằng 2 vít 2 bên.
4. Tỷ lệ liền xương cao hơn.
5. Có thể quan sát trực tiếp vị trí đặt vít vào C1 nên tỷ lệ biến chứng gây tổn thương động mạch đốt sống ít hơn.

Chính vì những ưu điểm trên, ngày nay trên thế giới, kỹ thuật của Harms đã được coi là sự lựa chọn tối ưu cho các trường hợp mất vững khớp đội - trục. Từ năm 2011, Khoa Ngoại thần kinh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã triển khai kỹ thuật này. Hiện nay, kỹ thuật đã được áp dụng thường quy cho các mất vững khớp đội - trục do các nguyên nhân khác nhau: Chấn thương, viêm khớp dạng thấp, lao... mang lại kết quả tốt.

Hình ảnh minh họa


Hình 1. Bệnh nhân nam, 33 tuổi. Năm 13 tuổi, đá bóng ngã, sau ngã liệt tứ chi, phục hồi dần. Trước khi vào viện 3 năm thấy tứ chi yếu dần. Vào viện trong tình trạng bại nặng tứ chi, tiểu qua sonde, khó thở nhẹ. Trên phim X-quang (A) có mất vững, biến dạng khớp đội - trục. Trên cộng hưởng từ (B), ống sống bị hẹp, tủy sống bị đè ép mức độ nặng.

Hình 2. Biến dạng được nắn chỉnh trong mổ sau khi đặt nẹp vít.

Hình 3. Hệ thống nẹp vít cố định trong mổ.

Hình 4. Phim cộng hưởng từ trước (A) và sau mổ (B),
tủy sống được giải phóng chèn ép tốt


Hình 5. Phim chụp X-quang thường quy sau mổ (A), cột sống được phục hồi giải phẫu. Phim cắt lớp vi tính (B), các vít được đặt vào cuống đốt C2 (2), khối bên C1 (3)

TS. BS. Nguyễn Trọng Yên
Khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện TƯQĐ 108