Kỹ thuật chuyên sâu

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được định nghĩa như là một hội chứng đáp ứng viêm thứ cấp của một bệnh nhiễm trùng, chiếm một tỷ lệ cao, làm tăng chi phí tài chính, đặc biệt là gây ra các biến chứng như sốc nhiễm trùng và rối loạn chức năng đa cơ quan. Các độc tố gây bệnh của vi khuẩn gây ra các đáp ứng của cơ thể giải phóng cytokine, thúc đẩy một phản ứng viêm toàn thân gây rối loạn chức năng nội tạng và cuối cùng là cái chết của bệnh nhân.

Hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 18-20 triệu ca NKH. Số lượng ca tử vong do NKH, nấm huyết khoảng từ 4,5-6 triệu ca/năm. Căn nguyên gây NKH rất đa dạng và tình trạng kháng kháng sinh của chúng đang ngày một gia tăng.

Chỉ khi xác định được căn nguyên thì việc sử dụng kháng sinh mới có hiệu quả cao, góp phần cứu sống nhiều ca bệnh hiểm nghèo và giảm tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh trong điều trị. Cho đến hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NKH là cấy máu dương tính. Tuy nhiên, do nhiều hạn chế nên tỷ lệ cấy máu dương tính nói chung vẫn còn khác nhau giữa các phòng xét nghiệm. Thêm vào đó, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng thay đổi theo thời gian và không gian. Chúng tôi đưa ra quy trình cấy máu chuẩn để xác định các căn nguyên gây NKH và làm kháng sinh đồ (KSĐ).

1. Quy trình cấy máu tìm vi khuẩn, nấm
1.1. Thời điểm lấy máu
- Lấy máu khi bệnh nhân đang sốt.
- Lấy máu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh.

Lưu ý:

- Bệnh nhân đang truyền (máu, dịch,…) phải khóa dây truyền và lấy máu ở tay bên đối diện.
- Nếu bệnh nhân vừa ăn xong phải chờ 2 - 3 giờ sau ăn mới lấy máu.
- Bệnh nhân đang dùng kháng sinh: Phải dừng thuốc ít nhất 24 giờ trước khi lấy máu.

1.2. Các bước tiến hành cấy máu
1. Ghi lên vỏ chai cấy máu các thông tin: Họ tên, tuổi của người bệnh, ngày, giờ lấy máu, khoa điều trị (nếu bệnh nhân cấy máu nhiều lần phải ghi rõ số lần cấy máu vào chai cấy máu và phiếu xét nghiệm).
2. Lấy máu tĩnh mạch thao tác VÔ TRÙNG TUYỆT ĐỐI (khử trùng vị trí lấy máu 2 lần bằng cồn iod và sát khuẩn lại bằng cồn 700 theo hình xoáy trôn ốc), nếu chọc tĩnh mạch một lần không lấy được máu, phải lấy lại bằng kim tiêm khác, tuyệt đối không để chạm kim tiêm vào bất cứ vật gì. Thể tích máu lấy: 5 - 10ml (người lớn), 1 - 3ml (trẻ em), có chai riêng.
3. Mở nắp bảo vệ chai cấy máu, sát trùng mặt nút cao su của chai bằng cồn 700 chờ khô (không sử dụng cồn iod), chọc kim qua nút cao su, bơm trực tiếp máu vào chai, lắc chai cấy máu để máu được trộn đều.
4. Chuyển ngay chai cấy máu và phiếu yêu cầu xét nghiệm về khoa Vi sinh càng sớm càng tốt.
Bảo quản: Nếu không vận chuyển ngay có thể để ở nhiệt độ phòng (25 độ C). Không được bảo quản trong tủ lạnh
5. Để trong tủ ấm (với bình cấy máu thông thường) hoặc để trong máy cấy máu tự động ở 35 độ C (với chai cấy máu) và theo dõi hàng ngày.

1.3. Nuôi cấy vi khuẩn

1. Kiểm tra bình máu: Với bình cấy máu thông thường kiểm tra 02 lần/ngày (7 giờ sáng và 15 giờ chiều), khi thấy máu có biểu hiện khác thường (đục, có váng, cặn ở đáy hoặc cặn xốp lơ lửng) thì lấy ra làm xét nghiệm tìm vi khuẩn/nấm. Với chai của máy cấy máu tự động: Nếu dương tính có còi và tín hiệu xuất hiện trên màn hình ở vị trí nào thì lấy chai máu ở vị trí đó ra, quét vào đầu dò và làm xét nghiệm tìm vi khuẩn/nấm theo các bước sau:
- Lắc đều bình máu:
+ Với bình cấy máu thông thường: Dùng pipette hoặc que cấy vô trùng lấy một loop dàn tiêu bản nhuộm Gram tìm vi khuẩn/nấm và tính chất bắt màu, hình thể của vi khuẩn/nấm, ghi vào sổ xét nghiệm.
+ Với chai của máy cấy máu tự động: Sát trùng nắp chai, để khô, lấy bơm kim tiêm hút một lượng nhỏ dịch làm tiêu bản nhuộm Gram tìm vi khuẩn/nấm và tính chất bắt màu, hình thể của vi khuẩn/nấm, ghi vào sổ xét nghiệm.
- Cấy chuyển vào môi trường thích hợp theo kết quả nhuộm Gram: Với bình cấy máu thông thường, dùng pipette hút 0,1ml hoặc lấy 1 loop đầy. Với chai cấy máu của máy cấy máu tự động, dùng bơm kim tiêm hút một lượng nhỏ dịch
+ Cầu khuẩn Gram (+) đứng thành đám như chùm nho: cấy 1 đĩa TM + 1 ống Chapmann/35 độ C/24 giờ.
+ Trực khuẩn Gram (-): cấy 1 đĩa TM + 1 đĩa MacConkey + một ống thạch thường/35 độ C/24 giờ
+ Nếu nghi ngờ nấm chuyển vào môi trường Sabauroud: 1 ống để ở nhiệt độ phòng, 1 ống để ở 35 độ C, theo dõi 2 – 7 ngày.
Các trường hợp khác cấy 1 đĩa TM + 1 đĩa thạch Chocolate/ 5% C02/350C/24 giờ.
2. Để tủ ấm 35 độ C/24 giờ, ngày hôm sau kiểm tra khuẩn lạc, nhuộm Gram xem hình thể và tính chất bắt màu của vi khuẩn/nấm, tiếp tục dùng hóa chất và sinh phẩm thích hợp thử các tính chất sinh vật hóa học, làm định danh để xác định loài vi khuẩn/nấm và làm KSĐ.
3. Trả kết quả ngay cho bác sĩ lâm sàng khi có kết quả kháng sinh đồ.
4. Nếu âm tính: Để tủ ấm với bình cấy máu thông thường đến ngày thứ 7 (với chai cấy máu của máy cấy máu tự động, máy sẽ tự động báo âm tính sau 5 ngày), làm tiêu bản nhuộm Gram và cấy chuyển trên môi trường thạch máu 35 độ C/24 giờ. Sau 24 giờ, nếu không mọc khuẩn lạc thì kết luận âm tính và trả kết quả xét nghiệm cho bác sĩ lâm sàng.


2. Nhân tố ảnh hưởng đến cấy máu:
• Thời điểm lấy máu
• Thể tích máu cần lấy
• Số bộ cấy máu
2.1. Thời điểm lấy máu theo CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute):
– Lấy máu càng gần thời điểm rét run hoặc sốt
– Không trì hoãn, vì khả năng phục hồi vi sinh vật giảm theo thời gian sau khi sốt cao
– Lấy máu trong khoảng 30-60 phút sau cơn sốt hoặc rét.

2.2. Thể tích máu (theo CLSI):
- Người lớn: 20-30mL.
- Trẻ nhỏ: không vượt quá 1% thể tích.

2.3. Số bộ cấy máu: Tỷ lệ cấy máu dương tính tăng khi tăng số lượng cấy máu
(1 bộ (1chai) – 91,5% - 2bộ – 99,3% - 3bộ – 99,6%)

Weinstein, M.P., et. al. 1983. The clinical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Rev. Infect. Dis. 5:35-53

– KHÔNG BAO GIỜ được thực hiện chỉ 1 bộ (1chai)/1 bệnh nhân.
– 2-3 bộ/ bệnh nhân (thường 2 chai cấy máu ái khí và 1 chai cấy máu kị khí).

CNSH. Nguyễn Văn Nguyên
Khoa Vi sinh vật - Bệnh viện TƯQĐ 108