Kỹ thuật chuyên sâu

Tại Khoa Mắt - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trong nhiều năm qua, chúng tôi thường xuyên tiếp nhận các trường hợp sụp mi do các nguyên nhân khác nhau (kể cả các trường hợp đã phẫu thuật chưa đạt yêu cầu, có biến chứng) và đã ứng dụng các tiến bộ của y học trong chẩn đoán và điều trị sụp mi với chất lượng cao, đem lại niềm vui và sự tin tưởng của bệnh nhân.
Sụp mi (blepharoptosis, ptosis, drooping eye) là sự sa của mi trên xuống thấp hơn vị trí bình thường ở tư thế nhìn thẳng. Mi có thể bị sụp với các mức độ khác nhau, 1 bên hoặc cả 2 bên với độ sụp cân xứng hoặc không cân xứng.
1. Phân loại sụp mi
Tùy theo thời điểm xuất hiện có sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải.
Tùy theo nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, có các loại sụp mi: Do cơ (myogenic), do cân cơ (aponeurotic), do thần kinh (neurogenic), do thần kinh cơ (neuromuscular), do cơ học (mechanic), do chấn thương, do tuổi già.
- Sụp mi bẩm sinh (Congenital ptosis) xuất hiện ngay sau khi sinh và thường gặp nhất (chiếm 55 - 75% các trường hợp sụp mi). Sụp mi bẩm sinh gặp ở khoảng 1,8% trẻ sơ sinh và có thể phối hợp với những bất thường khúc xạ, vận nhãn và dị dạng ở sọ mặt. Sụp mi bẩm sinh một bên chiếm khoảng 75%.

Sụp mi bẩm sinh một bên                                          Sụp mi bẩm sinh hai bên

Sụp mi bẩm sinh có thể gây ra những hậu quả: Nhược thị nếu mi sụp che diện đồng tử (khoảng 19% có thị lực kém), tật khúc xạ do áp lực của mi mắt lên nhãn cầu (63,1% số mắt nhược thị do sụp mi có kèm theo tật khúc xạ), hạn chế thị trường, cong lệch cột sống do cố ngửa cổ để nhìn, ảnh hưởng đến thẩm mỹ gây tâm lý mặc cảm, hạn chế giao tiếp của trẻ. Có nhiều cơ chế sụp mi bẩm sinh:
+ Sụp mi bẩm sinh do cơ là thường gặp nhất, do loạn phát cơ nâng mi bẩm sinh, số lượng các sợi cơ nâng mi giảm đi và bị thay thế bằng các tổ chức xơ, mỡ. Do vậy, chức năng cơ nâng mi yếu, hạn chế cả co và dãn. Biểu hiện: Biên độ vận động mi giảm, có thể mất nếp mi, có nếp nhăn trán, nhiều mỡ mi trên,...
+ Sụp mi bẩm sinh do cân cơ: Thường do chấn thương sản khoa. Biểu hiện: Biên độ vận động mi không giảm đáng kể, nếp mi trên bị nâng cao hoặc không rõ.
+ Sụp mi bẩm sinh do cơ học: Do bị chèn ép bởi khối u ở phần trên hốc mắt hoặc vùng lân cận (như u dạng bì, u mạch máu, u xơ thần kinh), do dị dạng sọ mặt,..
+ Sụp mi bẩm sinh do thần kinh: Do quá trình phát triển, phân bố thần kinh bất thường trong giai đoạn phôi thai. Có nhiều thể bệnh như: Liệt dây thần kinh sọ số III bẩm sinh (một phần hoặc hoàn toàn), hội chứng hạn chế nâng một mắt (Monocular elevation deficiency) hay liệt nâng kép (Double elevator palsy), sụp mi với đồng động kì dị như hiện tượng Marcus – Gunn (khi trẻ bú, nhai thì mi mắt mở được và chớp theo vận động của hàm, thường kèm theo nhược thị, tật khúc xạ, lác), hội chứng Horner bẩm sinh (hiếm gặp, có tính gia đình, bao gồm sụp mi nhẹ do liệt cơ Muller, co đồng tử, giảm sắc tố mống mắt, thụt nhãn cầu, giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên), bệnh nhược cơ bẩm sinh,..

Hiện tượng Marcus – Gunn

+ Hội chứng chít hẹp mi (Blepharophimosis) hay hội chứng mi góc (Blepharocanthal syndrom): Là một phức hợp dị tật bẩm sinh có tính di truyền, bao gồm sụp mi, ngắn khe mi, nếp quạt ngược, khoảng cách 2 mắt xa nhau, sống mũi thấp.
- Sụp mi mắc phải (Acquired ptosis) xuất hiện sau khi sinh và chiếm khoảng 25% các trường hợp sụp mi. Có thể phối hợp với những tổn thương khác tùy theo nguyên nhân. Các loại sụp mi mắc phải:
+ Sụp mi mắc phải do cân cơ: Hay gặp nhất. Thường gặp ở người già nhưng cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Cơ chế do cân cơ nâng mi thoái hóa, dãn mỏng, không còn bám chắc được vào sụn mi (tuột điểm bám, đầu cân chỉ còn bám lên vách ngăn) do tuổi già, chấn thương, bị viêm mi, chắp lẹo nhiều lần, sau phẫu thuật, day ấn quá mức, đeo kính áp tròng,... Biểu hiện: Sụp mi với biên độ vận động mi không giảm đáng kể. Nếp mi trên bị nâng cao hoặc không rõ, mi trên mỏng. Thường kèm theo chũng dãn mi ở người già.
+ Sụp mi do tổn thương thần kinh, thường gặp, do tổn thương các cấu trúc thần kinh chi phối cơ nâng mi và cơ Muller. Biểu hiện tùy vị trí và mức độ tổn thương, có các thể bệnh sau:
* Liệt dây thần kinh sọ số III hay dây vận nhãn chung (liệt hoàn toàn hoặc nhánh trên) mắc phải do chấn thương sọ mặt, khối u chèn ép, xâm lấn (u màng não, ung thư vòm họng,...), do phẫu thuật, do viêm (viêm, lao màng não,...), do các bệnh mạch máu (thông động mạch cảnh - xoang hang, đái đường, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp,...). Thường kèm theo rối loạn vận nhãn, tổn thương thần kinh khác với mức độ khác nhau như hội chứng khe dơi, hội chứng đỉnh hốc mắt, hội chứng xoang hang,…
* Liệt nhân dây thần kinh sọ số III (hoàn toàn hoặc một phần) thường do u, nhồi máu, xuất huyết trung não trong các bệnh mạch máu (đái đường, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp,...) gây ra các hội chứng cuống não như hội chứng Weber (liệt nhân dây thần kinh III cùng bên và liệt nửa người đối diện), hội chứng Benedick (liệt nhân dây thần kinh III cùng bên và run chân tay bên đối diện),...
* Liệt trên nhân dây thần kinh vận nhãn trong các bệnh lý chất trắng, tổn thương vỏ não,...
* Hội chứng Claude Bernard - Horner mắc phải (sụp mi, co đồng tử, nhãn cầu thụt,...) do tổn thương hạch giao cảm cổ trên do chấn thương, phẫu thuật, u đỉnh phổi (hội chứng Pancoast – Tobias),...
+ Sụp mi mắc phải do cơ: Cơ nâng mi bị giảm chức năng co cơ vĩnh viễn hoặc tạm thời trong các bệnh cơ khu trú hoặc tỏa lan (bệnh loạn dưỡng cơ, liệt vận nhãn tiến triển mạn tính, loạn dưỡng cơ mắt – hầu, hội chứng Guillain – Barré,...), sau tiêm Botulinum toxin (Botox, Dysport),… Biểu hiện: Sụp mi với biên độ vận động mi giảm, kèm theo các triệu chứng của bệnh cơ toàn thân.
+ Sụp mi do tác nhân cơ học: Do mi trên bị chèn ép (u mi trên, u hốc mắt, tuyến lệ phì đại,…), do chùng da mi, do dính (xơ hóa quanh cơ, sẹo lớn mi, dính mi - cầu do bỏng, dị ứng thuốc, mắt hột,...),… Sụp mi với biên độ vận động mi giảm, kèm theo các triệu chứng của bệnh lý gây sụp mi.
+ Sụp mi do thần kinh – cơ trong bệnh nhược cơ nặng (Myasthenia gravis): Tổn thương synapse thần kinh – cơ (tấm vận động) do rối loạn miễn dịch, có thể do u hoặc phì đại tuyến ức. Sụp mi hay khởi phát vào tuổi dậy thì, ở 1 hoặc 2 bên mắt, thường thay đổi, nặng hơn về cuối ngày hay sau vận động, gắng sức. Có thể kèm theo rối loạn vận nhãn và bại các cơ khác,... Đáp ứng các mức độ khác nhau với các nghiệm pháp như nước đá, Tensilon, Prostigmin,…Điện cơ có giá trị tốt. Chụp CT lồng ngực có thể thấy bất thường tuyến ức.
+ Sụp mi do chấn thương, phẫu thuật, can thiệp mạch máu: Chấn thương đụng giập hoặc đâm xuyên vào cân cơ có thể gây sụp mi tạm thời hoặc vĩnh viễn. Phẫu thuật hốc mắt, sọ não, can thiệp mạch máu cũng có thể làm tổn thương trực tiếp cân cơ, thần kinh gây sụp mi.

Sụp mi do chấn thương

+ Sụp mi do tuổi già (senile ptosis): Phối hợp nhiều cơ chế mà chủ yếu do cân cơ nâng mi bị dãn đứt, tuột điểm bám, mi trên chùng dãn, thừa da, thừa mỡ, sa tuyến lệ,...

2. Chẩn đoán sụp mi

Bệnh nhân bị sụp mi cần được khám xét, đánh giá tình trạng mi sụp và tìm nguyên nhân, các tổn thương kèm theo,... bao gồm:
Khai thác tiền sử: Tiền sử gia đình, thai sản, quá trình phát triển, bệnh tật, chấn thương,…
Khai thác bệnh sử: Thời điểm xuất hiện, diễn biến của sụp mi, các bất thường khác (song thị, giảm thị lực, đau nhức mắt, đau đầu, viêm tấy đỏ, yếu bại cơ, nói ngọng, ăn sặc, có tiếng thổi trong đầu,...), các xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị đã áp dụng và đáp ứng, diễn biến trong và sau điều trị.
- Khám xét toàn thân: Khám tổng quát và gửi khám các chuyên khoa có liên quan như: Thần kinh, tai mũi họng, hàm mặt, nội tiết, lồng ngực,...
- Đánh giá tình trạng mi sụp:
+ Mức độ sụp mi: Hiện nay thường chia theo Mustardé như sau:
Nhẹ (Độ I): Bờ mi nằm phía trên bờ đồng tử.
Vừa (Độ II): Bờ mi nằm trên (che một phần) diện đồng tử.
Nặng (Độ III): Bờ mi che toàn bộ diện đồng tử.
+ Biên độ vận động mi trên (đánh giá chức năng cơ nâng mi):
Nhóm 1 (Chức năng cơ nâng mi kém): BĐVĐ ≤ 4 mm.
Nhóm 2 (Chức năng cơ nâng mi trung bình): BĐVĐ = 5 – 7 mm.
Nhóm 3 (Chức năng cơ nâng mi khá) BĐVĐ = 8 – 12 mm.
Nhóm 4 (Chức năng cơ nâng mi tốt) BĐVĐ trên 12 mm.
- Đánh giá tình trạng các cấu trúc, bệnh lý liên quan: hốc mắt, độ lồi nhãn cầu, tình trạng vận nhãn, nhãn cầu,…
- Các xét nghiệm: Các thử nghiệm phát hiện nhược cơ (Điện cơ, test nước đá, test Prostigmin, Tensilon,...), chẩn đoán hình ảnh như siêu âm mắt, siêu âm mạch hốc mắt, chụp X quang hốc mắt, chụp cắt lớp điện toán (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp mạch máu (DSA),...
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Giả sụp mi: Do nhãn cầu teo nhỏ, mắt giả nhỏ, thụt nhãn cầu sau chấn thương gãy thành xương, lác đứng, sa cung mày, chùng dãn mi nặng, lác lên hoặc xuống đối bên, do khuôn mặt không cân đối (mặt lệch, 2 mắt không đối xứng),...
+ Sụp mi cơ năng: co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mi mắt bên đối diện sụp nhẹ.

Giả sụp mi do chùng dãn mi Sụp mi cơ năng
3. Điều trị sụp mi
- Mục đích điều trị:
+ Cải thiện chức năng: Giải phóng diện đồng tử, hạn chế các biến chứng.
+ Cải thiện thẩm mỹ.
- Nội dung điều trị: Cần điều trị toàn diện, bao gồm:
+ Điều trị nguyên nhân: Một số sụp mi mắc phải khi nguyên nhân được giải quyết sẽ hết sụp mi như đái đường, nhược cơ, u chèn ép,…
+ Nâng mi sụp bằng phẫu thuật.
+ Điều trị biến chứng của sụp mi: Nhược thị, cong vẹo cột sống,…
+ Điều trị các tổn thương kèm theo: tổn thương nhãn cầu, rối loạn vận nhãn,…
- Phẫu thuật điều trị sụp mi:
+ Lựa chọn phương pháp phẫu thuật: căn cứ vào cơ chế gây sụp mi, mức độ sụp mi, chức năng của cơ nâng mi và các yếu tố ảnh hưởng khác.
+ Thời điểm phẫu thuật: Với sụp mi bẩm sinh: thường khi trẻ 5 - 6 tuổi, nếu sụp mi nặng có nguy cơ nhược thị hoặc lệch vẹo đầu thì cần phải mổ sớm hơn, có thể từ lúc 1 tuổi. Với sụp mi mắc phải: khi độ sụp mi và nguyên nhân đã ổn định.
+ Mức độ điều chỉnh: nâng mi đến mức tốt nhất (cả chức năng và thẩm mỹ, ưu tiên tư thế nhìn thẳng) nhưng vẫn bảo đảm chức năng che phủ nhãn cầu của mi mắt (không hở giác mạc khi nhắm).
+ Các phương pháp phẫu thuật: Đã có nhiều phương pháp được đề xuất, bao gồm 2 nhóm chính: Làm ngắn mi trên và dùng sự hỗ trợ của các cơ lân cận. Tuy nhiên, hiện nay chỉ còn một số phương pháp được ưa chuộng.

Các phương pháp phẫu thuật làm ngắn mi trên được chỉ định khi chức năng cơ nâng mi trên còn ở mức khá hoặc tốt. Ưu điểm là bảo tồn được chức năng còn lại của cơ nâng mi, còn đồng vận mi mắt – nhãn cầu nên thẩm mỹ khá hơn. Nhược điểm là hiệu quả kém với sụp mi nặng và chức năng cơ nâng mi yếu, thường điều chỉnh thiếu, dễ tái phát. Có nhiều cách làm ngắn mi trên, thực hiện bằng đường từ phía trước qua da hoặc đường từ phía sau qua kết mạc. Phổ biến nhất là phương pháp Berke (cắt ngắn cân nâng mi qua da) và phương pháp Fassanella – Servat (cắt sụn - cơ Muller qua kết mạc). Với sụp mi tuổi già thường chỉ cần cắt da mỡ thừa, đính lại điểm bám của cân nâng mi vào sụn mi.

Các phương pháp phẫu thuật dùng sự hỗ trợ của các cơ lân cận đươc chỉ định khi chức năng cơ nâng mi trên yếu hoặc không còn, nhưng có nhược điểm là mi mất đồng bộ vận động với nhãn cầu, dễ bị hở mi. Có nhiều phương pháp nhưng phổ biến nhất là treo mi vào cơ trán bằng các chất liệu tự thân (cân đùi, cân cơ thái dương nông, bó cơ vòng mi, dải cơ trán, vạt cơ trán,...) hoặc nhân tạo (chỉ không tiêu, silicon,...).

Trước phẫu thuật                                              Sau phẫu thuật

Có thể gặp một số biến chứng trong các phẫu thuật điều trị sụp mi như: Điều chỉnh quá mức hoặc chưa đủ, không cân xứng 2 bên, hở mi đẫn đến viêm loét giác mạc, lật mi hoặc quặm mi, bờ mi gập góc (cong không bình thường), nếp mi không đẹp,...

TS.BS. Đinh Viết Nghĩa
Khoa Mắt – Bệnh viện TƯQĐ 108