Kỹ thuật chuyên sâu

Bệnh glôcôm là bệnh lí gây mù lòa đứng thứ hai ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Phát hiện sớm và điều trị đúng sẽ giúp giảm tỉ lệ mù lòa, bảo vệ được chức năng thị giác. Chúng tôi xin giới thiệu nguyên tắc và phương pháp điều trị một số hình thái glôcôm hay gặp.
1. Nguyên tắc điều trị
1.1. Mục đích điều trị là duy trì chức năng thị giác cho bệnh nhân được ổn định lâu dài, đảm bảo chất lượng cuộc sống. Cần tuân thủ các nguyên tắc sau đây:
Hạ nhãn áp về mức an toàn
Cho đến nay, hạ nhãn áp vẫn là biện pháp tin cậy nhất trong điều trị glôcôm. Các biện pháp như tăng cường tưới máu cho đầu dây thần kinh thị giác, bảo vệ nơ ron thần kinh chỉ được coi là biện pháp hỗ trợ. Các biện pháp điều trị hạ nhãn áp phải đưa nhãn áp về mức không gây thêm tổn thương cho chức năng thị giác hay gọi là nhãn áp đích. Thông thường nhãn áp đích được xác định như sau:
- Glôcôm giai đoạn sớm: Nhãn áp đích ≤ 18 mmHg
- Glôcôm giai đoạn tiến triển: nhãn áp đích ≤ 16 mmHg
- Glôcôm giai đoạn cuối: nhãn áp đích ≤ 14 mmHg
Đồng thời nhãn áp đích phải đạt được sự ổn định, giao động trong ngày ≤ 4mmHg. Khi xác định nhãn áp đích còn phải cân nhắc đến các yếu tố nguy cơ như bệnh nhân tuổi cao, tiền sử gia đình. Những bệnh nhân nhãn áp không cao cần hạ được 30% trị số nhãn áp ban đầu. Nhãn áp đích không phải là trị số cố định áp dụng chung cho mọi trường hợp. Một số trường hợp bệnh glôcôm vẫn tiến triển mặc dù đã đạt được nhãn áp đích, ngược lại một số trường hợp chức năng thị giác vẫn duy trì ổn định dù không đạt được nhãn áp đích. Do đó cần đích sau khoảng 6-12 tháng điều trị. Nếu bệnh vẫn tiến triển, cần tiếp tục hạ nhãn áp đích xuống thêm khoảng 2 mmHg. Nếu bệnh ổn định nhưng có biểu hiện tác dụng ngoại ý của thuốc có thể xem xét giảm liều nhưng cần theo dõi chặt chẽ chức năng thần kinh thị giác.

1.2. Sử dụng thuốc với liều thấp nhất có thể

Các thuốc hạ nhãn áp ít nhiều đều có tác dụng phụ tại chỗ và toàn thân. Nguy cơ càng tăng khi dùng thuốc kéo dài, do vậy cần dò tìm liều thuốc thấp nhất bảo đảm duy trì nhãn áp đích.

1.3. Điều trị đúng nguyên nhân:

Xác định chính xác cơ chế gây tăng nhãn áp trên mỗi bệnh nhân cụ thể để có biện pháp điều trị thích hợp. Nếu tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử cần laser mở mống mắt, nếu do viêm màng bồ đào phải chông viêm, nếu glôcôm tân mạch cần quang đông võng mạc, tiêm Avastin nội nhãn, nếu tăng nhãn áp do lạm dụng thuốc corticoid cần phải ngưng thuốc ngay.

1.4. Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất

Điều trị glôcôm có thể dùng thuốc, laser hoặc phẫu thuật. Lựa chọn phương pháp điều trị nào phải dựa trên hình thái bệnh, giai đoạn bệnh và đáp ứng của từng trường hợp cụ thể. Ngoài ra cũng cần lưu ý đến yếu tố kinh tế, xã hội, địa lí. Ví dụ một bệnh nhân ở xa, hoàn cảnh kinh tế không cho phép hoặc bệnh nhân không tuân thủ điều trị thì cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật.

1.5. Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ

Bệnh glôcôm vẫn có thể tiến triển ngay cả khi bệnh nhân được điều trị đúng cách. Do vậy, bệnh nhân cần được lập hồ sơ theo dõi suốt đời, khám định kì 3-6 tháng một lần. Cần theo dõi qua trình điều trị với những đánh giá nhãn áp, thị trường, tình trạng gai thị trước và trong suốt qua trình điều trị.
Theo dõi còn giúp đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Việc điều trị không thể đạt kết quả như ý nếu bệnh nhân không tuân thủ nghiêm ngặt chế độ dùng thuốc và kiểm tra định kì theo hẹn.

2. Điều trị cụ thể một số hình thái glôcôm
2.1. Glôcôm góc mở nguyên phát
Nguyên tắc: Điều trị thuốc là lựa chọn đầu tiên cho glôcôm góc mở nguyên phát, nếu không kết quả mới chuyển điều trị laser hoặc phẫu thuật

Điều trị thuốc

Bắt đầu bằng một loại thuốc tra mắt. Nếu không hiệu quả thì đổi thuốc khác. Nếu dùng một thuốc không hạ được nhãn áp thì dùng 2 hoặc 3 thuốc, phải kiểm soát được nhãn áp 24 giờ trong ngày. Không nên dùng quá 3 loại thuốc vì dễ làm bệnh nhân lẫn lộn khó thực hiện đúng chỉ định của thầy thuốc. Có thể dùng theo các bước sau:
► Bước 1: Dùng 1 loại thuốc chẹn giao cảm beta (như Timolol 0,25 và 0,5%; Betaxolol 0,5%...) hoặc Prostaglandin (như Travatan, Xalatan, Lumigan).
→ Nếu đạt được mục tiêu: duy trì điều trị và theo dõi
→ Nếu không đạt được mục tiêu: thay đổi nhóm thuốc dang sử dụng
Chẹn beta ↔ Prostaglandin
Vẫn không đạt nhãn áp mục tiêu: chuyển bước 2
► Bước 2: Dùng 2 loại thuốc
- Ưu tiên dùng phối hợp Prostaglandin + chẹn giao cảm beta
- Nếu có chống chỉ định chẹn giao cảm beta thay thế bằng thuốc cường giao cảm alpha (Dipivefrin 0,1%; Apraclonidin 1%; Alphagan 0,2%...) hoặc nhóm thuốc ức chế men carbonic anhydrase (Dorzolamid 2%; Azopt 1%).
Nếu không đạt nhãn áp mục tiêu: chuyển bước 3.
► Bước 3: Dùng 3 loại thuốc
- Dùng 3 nhóm thuốc khác nhau
Nếu không đạt nhãn áp mục tiêu: laser hoặc phẫu thuật.

Điều trị laser
Chỉ được coi là một biện pháp trì hoãn khi bệnh nhân chưa có điều kiện phẫu thuật. Kĩ thuật áp dụng là laser tạo hình bè hoặc tạo hình bè chọn lọc.
Tác dụng hạ nhãn áp giảm dần theo thời gian. Sau 10 năm theo dõi nhãn áp chỉ duy trì ở 10-20% bệnh nhân. Đôi khi có tác dụng trái ngược do vùng bè bị phá hủy gây khó khăn cho thoát thủy dịch.
Phẫu thuật
- Cắt bè: Là phẫu thuật được chỉ định rộng rãi nhất. Trên bệnh nhân trẻ hoặc tăng nhãn áp tái phát cần dùng chất chống chuyển hóa (Mytomicin C), gần đây sử dụng Ologen- Cologen Matrix cũng cho kết quả tốt.
- Cắt củng mạc sâu không xuyên thủng: an toàn, ít biến chứng. Kết quả lâu dài cần nghiên cứu thêm.
- Van dẫn lưu: Đặt van dẫn lưu được chỉ định với những trường hợp phẫu thuật lỗ dò nhiều lần thất bại.

2.2. Glôcôm góc đóng nguyên phát
2.2.1. Glôcôm góc đóng cấp tính
- Đầu tiên điều trị hạ nhãn áp bằng thuốc, sau đó tùy tình trạng đóng của góc tiền phòng sẽ chỉ định laser hoặc phẫu thuật:
+ Góc mở trên 180 độ: laser mở mống mắt.
+ Góc đóng trên 180 độ: Nếu đồng tử co tốt thì laser tạo hình góc + cắt mống mắt chu biên. Nếu đồng tử không co hoặc co nửa chừng thì phẫu thuật cắt bè.
Điều trị thuốc:
- Tăng thẩm thấu, làm giảm thể tích dịch kính:
+ Truyền tĩnh mạch Manitol 20% liều 1-2g/kg cân nặng truyền trong 30 phút
+ Đường uống: Glycerin 50% liều 3ml/kg cân nặng dùng 1-2 lần/ngày; hoặc Isosorbide 70% liều 70-140ml/ ngày chia 2-3 lần.
+ Co đồng tử: Pilocarpin 1% hoặc 2% tra 2-3 lần/1giờ đầu. Sau đó nếu đồng tử co được thì duy trì 4 lần/ ngày. Nếu đồng tử không co lại được do cơ vòng đồng tử thiếu máu nặng thì không cần tiếp tục dùng thuốc.
- Giảm tiết thủy dịch:
+ Acetazolamid uống hoặc tiêm tĩnh mạch 0.5-1 g/ ngày
+ Chẹn giao cảm beta (Timolol 0,5%) tra 2 lần/ ngày
Điều trị laser:
- Laser tốt nhất khi giác mạc trong trở lại. Nếu giác mạc phù có thể tra vài giọt dung dịch ưu trương. Kĩ thuật sử dụng: Laser tạo hình góc và laser mở mống mắt chu biên.
Điều trị phẫu thuật:
- Cắt mống mắt ngoại vi khi giác mạc quá phù hoặc mống mắt quá dày không thể điều trị laser.
- Cắt bè: Phẫu thuật sẽ rất khó khăn và có nhiều biến chứng nếu phải thực hiện trong khi nhãn áp đang cao. Vì vậy, điều trị nội khoa hạ nhãn áp trước khi phẫu thuật là vô cùng quan trọng. Tuy nhiên, nếu sau 24 giờ dùng thuốc tích cực mà nhãn áp không hạ vẫn phải chỉ định phẫu thuật.
2.2.2. Glôcôm góc đóng bán cấp: Glôcôm góc đóng (từng đợt hoặc tiền triệu) bán cấp biểu hiện bằng những đợt có chu kì giảm thị lực, nhìn thấy quầng sáng, đau nhức nhẹ do tăng nhãn áp. Những triệu chứng này tự mất đi, và nhãn áp bình thường giữa các đợt. Bệnh có thể tiến triển thành glôcôm góc đóng cấp hoặc mạn tính.
Điều trị: Mở mống mắt bằng laser
2.2.3. Glôcôm góc đóng mạn tính
Glôcôm góc đóng mạn tính là một bệnh trạng có thể xảy ra sau glôcôm góc đóng cấp hoặc khi góc tiền phòng đóng dần và nhãn áp tăng dần.
Đầu tiên điều trị bằng laser cắt mống mắt để giải quyết cơ chế nghẽn đồng tử. Sau khi laser dùng thuốc hạ nhãn áp bằng các loại thuốc nhỏ mắt như đối với glôcôm góc mở. Nếu nhãn áp không điều chỉnh sẽ chỉ định phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
2.2.4. Hội chứng mống mắt phẳng: Là một loại glôcôm góc đóng khác thường do vị trí bám không điển hình của chu vi mống mắt vào thể mi. Nghẽn đồng tử thường ít.
Điều trị thuốc: Lựa chọn đầu tay là thuốc co đồng tử (Pilocarpin 1%-2% nhỏ mắt). Thuốc có tác dụng kéo chu vi mống mắt về trung tâm làm góc tiền phòng rộng ra. Nếu chưa đạt được nhãn áp mong muốn có thể phối hợp thêm với các nhóm thuốc khác.
Điều trị laser: Laser tạo hình góc tiền phòng phối cắt mống mắt chu vi bằng laser (để loại trừ yếu tố nghẽn góc và nghẽn đồng tử) khi nhãn áp không điều chỉnh với thuốc hoặc khi bệnh nhân không có điều kiện sử dụng thuốc.
Điều trị phẫu thuật: Cắt bè củng giác mạc, có thể dùng thêm chất chống chuyển hóa nếu cần.

2.3. Glôcôm nhãn áp bình thường
Glôcôm nhãn áp bình thường là một bệnh trạng giống glôcôm góc mở nguyên phát về mọi mặt, trừ nhãn áp không cao. Nguyên nhân của bệnh còn chưa rõ, một số tác giả cho là do đầu thị thần kinh trở nên dễ bị tác động bởi nhãn áp, số khác lại cho là bệnh lí của thị thần kinh
Mặc dù nhãn áp không cao nhưng các nghiên cứu đều cho thấy tiến triển tổn hại thị trường có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm không được điều trị và nhóm được điều trị hạ nhãn áp 30% so với ban đầu. Do đó, với hình thái glôcôm này mục tiêu điều trị vẫn là hạ 30% trị số nhãn áp. Không có bằng chứng cho thấy sự khác biệt về tiến triển thị trường giữa những bệnh nhân hạ được 30% nhãn áp so với bệnh nhân hạ được trên trị số này. Cách điều trị và theo dõi cũng tương tự với glôcôm góc mở nguyên phát. Lưu ý laser tạo hình vùng bè không có tác dụng với glôcôm nhãn áp bình thường.

Khoa Mắt – Bệnh viện TƯQĐ 108