Theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnhh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp

  06:06 PM 27/01/2023
Ở bài trước, bạn đã được chúng tôi thông tin về thế nào là bệnh nhân vi ung thư giáp thể nhú nguy cơ thấp. Bạn sẽ tự nhận thấy nhiều các tranh cãi thiếu tính khoa học trên “Facebook” do không xác định đúng đối tượng bệnh nhân phù hợp với phương pháp điều trị. Trong bài viết lần này, chúng tôi xin thông tin đến bạn những cập nhật gần đây nhất hướng dẫn lâm sàng quản lý ung thư giáp của Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ - NCCN (năm 2022, phiên bản 3.0) về điều trị vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp với hai biện pháp điều trị chính là phẫu thuật cắt thuỳ tuyến giáp và theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm (Active surveillance by Ultrasound). Hy vọng sẽ giúp có câu trả lời khoa học đối với câu hỏi chỉ theo dõi như vậy có an toàn, có “nguy hiểm” vì u phát triển và di căn không?

 

Trước tiên, bạn phải thấy rõ bệnh nhân được đề cập ở đây chỉ là bệnh nhân có đồng thời các yếu tố ung thư tuyến giáp thể nhú, vi ung thư (u giáp <= 1cm) và có nguy cơ thấp. Theo Hướng dẫn lâm sàng quản lý UTTG của ATA (2015), Hướng dẫn lâm sàng quản lý UTTG của NCCN (năm 2022 phiên bản 3.0), hội phẫu thuật UTTG Nhật Bản (2018) (JSTS – The Japanese Society of Thyroid Surgery), bệnh nhân vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp có hai lựa chọn điều trị bước đầu [1], [2], [3]:

- Phẫu thuật cắt thuỳ giáp (Ipsilateral lobectomy), sau đó theo dõi tái phát – di căn (Disease monitoring).

- Hoặc theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm (Active surveillance by Ultrasound)

Phẫu thuật đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp

    Đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp, hướng dẫn lâm sàng quản lý UTTG của NCCN (năm 2022 phiên bản 3.0) phẫu thuật cắt thuỳ giáp được khuyến cáo nếu vị trí u giáp nằm ở phía sau, gần khí quản hoặc trên hình ảnh chẩn đoán chưa loại trừ xâm lấn vỏ bao giáp. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt thuỳ giáp hay phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp ở bệnh nhân nhóm này vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Nguyên nhân là các trung tâm chính công bố các chỉ số tiên lượng và tai biến biến chứng so sánh giữa hai kỹ thuật, trong khi số lượng lớn các phẫu thuật cắt giáp toàn bộ lại thực hiện ở ngoài các trung tâm này. Theo nghiên cứu tại trung tâm ung thư hàng đầu của Hoa Kỳ là Mayo Clinic Cancer Center, bệnh nhân vi ung thư giáp thể nhú nguy cơ thấp (MACIS score <= 3.99) không cải thiện tỉ lệ sống nếu phẫu thuật cắt giáp toàn bộ, cắt gần toàn bộ tuyến giáp so với cắt thuỳ giáp. Trung tâm này cũng khuyến cáo chỉ phẫu thuật cắt giáp toàn bộ, cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho bệnh nhân có điểm MACIS cao hơn. Hướng dẫn NCCN (năm 2022 phiên bản 3.0) khuyến cáo kỹ thuật cắt thuỳ giáp hay cắt giáp toàn bộ nên căn cứ vào đặc điểm cá thể bệnh nhân và nên tư vấn bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật [1].

Theo hướng dẫn của hội phẫu thuật tuyến giáp Nhật Bản – JSTS (2018), tỉ lệ sống thêm 10 năm không bệnh là 97% đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp, nguy cơ rất thấp được phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp hoặc cắt thuỳ giáp kèm cắt eo tuyến giáp. Cắt giáp toàn bộ không khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân này [3].

Theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp

Theo hướng dẫn lâm sàng quản lý UTTG của NCCN (năm 2022 phiên bản 3.0), ATA (2015) theo dõi tích cực - chủ động (Active surveillance) hoặc theo dõi tích cực chủ động không phẫu thuật (Non Surgical active surveillance) theo hướng dẫn JSTS (2018) là kế hoạch điều trị dựa vào theo dõi sát tình trạng bệnh nhân và chỉ cân nhắc phẫu thuật nếu các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cho thấy tình trạng bệnh nhân tiến triển xấu hơn (nhân to lên, xâm lấn ra ngoài bào tuyến giáp, di căn hạch, di căn xa) [1],[2],[3]. Phương pháp siêu âm được sử dụng chính trong theo dõi tích cực – chủ động, bởi tính hiệu quả, có sẵn trong đánh giá nhân giáp, xâm lấn tại chỗ, di căn hạch cổ [1].

Chúng tôi xin diễn giải kết quả những nghiên cứu nền tảng của hướng dẫn NCCN (năm 2022 phiên bản 3.0) và JSTS (2018) với khuyến cáo theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp.

Nghiên cứu của Yasuhiro Ito (2014) thực hiện theo dõi chủ động bằng siêu âm trên 1235 PTC nguy cơ thấp trong thời gian trung bình 75 tháng (18 – 227 tháng) [4]. Tác giả nhận thấy không có BN nào có biểu hiện di căn xa hay tử vong do di căn. Tỉ lệ BN có nhân giáp ung thư tăng kích thước > 3mm theo dõi 5 năm, 10 năm là 4,9% và 8.0%. Tỉ lệ BN có biểu hiện phát hiện hạch cổ di căn theo dõi 5 năm, 10 năm là 1,7% và 3,8%. Tỉ lệ BN có biểu hiện lâm sàng tiến triển (nhân to lên hơn 12mm hoặc phát hiện hạch cổ di căn) theo dõi 5 năm, 10 năm là 3,9% và 6,8%.  Chỉ có 191 BN chuyển phẫu thuật do một số nguyên nhân sau theo dõi. Sau phẫu thuật chỉ có 01 BN biểu hiện tái phát tại giường tuyến giáp, không có BN nào chết do di căn ung thư PTC. Các số liệu nghiên cứu cũng cho thấy các BN cao tuổi (≥ 60 tuổi) là lựa chọn tốt nhất cho việc theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm. UTTG thể nhú có thể tiến triển nhanh hơn đối với BN trẻ tuổi so với BN cao tuổi. Mặc dù vậy, nghiên cứu cũng chỉ rõ phẫu thuật sẽ không muộn sau khi các biểu hiện dưới lâm sàng tiến triển để phát hiện được trên lâm sàng (nhân to lên hơn 12 mm hoặc phát hiện hạch cổ di căn) và không phụ thuộc vào tuổi.

Giáo sư Fukuoka (2016) nghiên cứu theo dõi 480 tổn thương nhân giáp ác tính trên 384 BN vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp. Tác giả nhận thấy tỉ lệ nhân ác tính tăng đường kính ≥ 3mm sau thời gian theo dõi 5 năm, 10 năm là 6.3% và 7.3%. Tỉ lệ BN phát hiện di căn hạch cổ chỉ là 1% trong thời gian theo dõi trung bình 6,3 năm [5].

Giáo sư Eleonora Molinaro (2020) thực hiện theo dõi chủ động bằng siêu âm trên 93 BN PTC nguy cơ thấp. Tác giả đánh giá siêu âm định kỳ kỳ 6 – 12 tháng trong thời gian trung bình 19 tháng (6 – 54 tháng), đánh giá kích thước nhân giáp, di căn hạch. Nghiên cứu nhận thấy chỉ có 3% (3/93) BN có biểu hiện bệnh tiến triển phải chuyển phẫu thuật. 19 BN chuyển phẫu thuật nhưng không do nguyên nhân bệnh tiến triển. Tất cả các BN sau phẫu thuật đều không biểu hiện tái phát, di căn trong thời gian theo dõi tiếp theo dù trì hoãn phẫu thuật [6].

Giáo sư Se Jin Cho (2019) phân tích tổng hợp dữ liệu trên Ovid-MEDLINE và EMBASE đến tháng 1/2019 về theo dõi chủ động tích cực bằng siêu âm trong vòng 5 năm đối với các đối tượng là BN PTC nguy cơ thấp. Nghiên cứu cho thấy sau 5 năm theo dõi, chỉ có 5,3% BN có nhân giáp ung thư tăng kích thước > 3mm và 1,6% có biểu hiện di căn hạch và được chuyển phẫu thuật. Nghiên cứu cũng nhận thấy ngoài nguyên nhân do kích thước u giáp tăng > 3mm, hạch di căn nói trên, có đến 8,7 – 32% BN chuyển phẫu thuật do lo lắng về di căn nếu chỉ theo dõi đơn thuần mà không có biểu hiện trên lâm sàng [7]. 

Các nghiên cứu chính trên đây cho thấy vai trò theo dõi tích cực - chủ động bằng siêu âm đối với BN vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp với tỉ lệ thấp BN tiến triển nhân giáp to lên (kích thước tăng > 3mm theo dõi 5 năm, 10 năm là 4,9% và 8.0%) và phát hiện di căn hạch cổ (theo dõi 5 năm, 10 năm là 1,7% và 3,8%). Đặc biệt, các nghiên cứu cũng cho thấy phẫu thuật trì hoãn sau theo dõi tích cực chủ động vẫn đảm bảo an toàn và không ảnh hưởng tới tiên lượng BN.

Trong bài tiếp theo chúng tôi xin thông tin cụ thể về nội dung “Theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp, những băn khoăn và do dự?”.

Bệnh viện TWQĐ 108 là một trong những trung tâm hàng đầu của Việt Nam đáp ứng đầy đủ các biện pháp điều trị chính đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hoá theo hướng dẫn điều trị đa mô thức cập nhật thế giới. Để được tư vấn đầy đủ thông tin, bạn có thể đến hoặc liên hệ: Thông tin về phẫu thuật: Phẫu thuật ung thư tuyến giáp: Khoa Ngoại Lồng ngực (B4) tel 024. 62700275, Khoa Phẫu thuật và điều trị theo yêu cầu tel 078 988 8108; Thông tin về điều trị I – 131: Khoa Y học Hạt nhân - tel 024. 62784155, Khám và điều trị ung thư tuyến giáp theo yêu cầu - tel 0865.080.108; Thông tin về xạ trị ngoài: Khoa Xạ trị - Xạ phẫu (A6-C) - tel 024.62784163; Thông tin về hoá trị: Khoa Ung thư tổng hợp (A6-D), Khoa hoá trị liệu (A6B); Thông tin về điều trị hỗ trợ - giảm nhẹ: Khoa Chống đau và chăm sóc giảm nhẹ (A6-A).

Tài liệu tham khảo

1. R. I. Haddad, L. Bischoff, D. Ball, et al. (2022), "Thyroid Carcinoma, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology", J Natl Compr Canc Netw. 20(8), tr. 925-951.

2. Bryan R Haugen, Erik K Alexander, Keith C Bible, et al. (2016), "2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer", Thyroid. 26(1), tr. 1-133.

3. Yasuhiro Ito, Naoyoshi Onoda, Takahiro Okamoto (2020), "The revised clinical practice guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Associations of Endocrine Surgeons: core questions and recommendations for treatments of thyroid cancer", Endocrine Journal, tr. EJ20-0025.

4. Yasuhiro Ito, Akira Miyauchi, Minoru Kihara, et al. (2014), "Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation", Thyroid. 24(1), tr. 27-34.

5. Osamu Fukuoka, Iwao Sugitani, Aya Ebina, et al. (2016), "Natural history of asymptomatic papillary thyroid microcarcinoma: time-dependent changes in calcification and vascularity during active surveillance", World journal of surgery. 40(3), tr. 529-537.

6. E. Molinaro, M. C. Campopiano, L. Pieruzzi, et al. (2020), "Active Surveillance in Papillary Thyroid Microcarcinomas is Feasible and Safe: Experience at a Single Italian Center", J Clin Endocrinol Metab. 105(3), tr. e172-80.

7. S. J. Cho, C. H. Suh, J. H. Baek, et al. (2019), "Active Surveillance for Small Papillary Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis", Thyroid. 29(10), tr. 1399-1408.

Người viết bài:

TS.Bs Lê Mạnh Hà - Phòng Khoa học quân sự, Email: lemanhha@gmail.com

ThS.Bs Nguyễn Đình Khánh - Phòng Khoa học quân sự

Chia sẻ