Đường dây nóng: 069.698.735

Tư liệu y học

Vừa qua, Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108 đã phối hợp cấp cứu và điều trị thành công một bệnh nhân diễn biến bất thường hiếm gặp: Ức chế thần kinh- cơ gây liệt hoàn toàn từ khoanh tủy T10 xuống 2 chân kéo dài bất thường sau gây tê tủy sống với thuốc Bupivacine 0.5% Spinal Heavy trong phẫu thuật cố định cột sống L4-L5 bằng nhũ dịch lipid 20%.
Thông thường sau tê tủy sống cho các phẫu thuật thì vận động và cảm giác sẽ phục hồi hoàn toàn sau khoảng 04 giờ. Việc liệt kéo dài sau gây tê cần được theo dõi và tìm nguyên nhân để giải quyết sớm. Các tổn thương như máu tụ chèn ép tủy, nhiễm trùng màng tủy, hội chứng kích thích màng tủy do phẫu thuật và gây tê đã được báo cáo. Trường hợp liệt hoàn tòan từ T10 xuống dưới 2 chân kéo dài bất thường dưới đây là một trong những ca lâm sàng rất hiếm gặp.
- Bệnh nhân nữ 27 tuổi, cao 150cm, nặng 44kg; không có tiền sử rối loạn đông máu, các yếu tố đông máu và những xét nghiệm khác bình thường.

MRI trước phẫu thuật: Thoát vị đĩa đệm L4-5, mất vững L4
(Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai)


- Bệnh nhân được vô cảm để phẫu thuật bằng phương pháp gây tê tủy sống tại khe đốt sống L2-3 với kim 25G, dịch não tủy trong. Hỗn hợp thuốc tê Bupivacaine 0,5% Spinal Heavy 10mg và 20mcg fentanyl được tiêm chậm trong vòng 30 giây. Sau tê tủy sống 10 phút bệnh nhân được chuyển tư thế phẫu thuật nằm sấp, thở oxy 3 lít/phút. An thần midazolam 1,5mg đường tĩnh mạch.

Theo dõi sát các thông số huyết động trên Monitoring. Mức ức chế cảm giác đau cao nhất đạt mức ngang T8 (Pinprick test), ức chế vận động 2 chi dưới độ IV theo thang điểm Bromage. Huyết động ổn định trong suốt cuộc mổ. Mạch dao động 68-75 lần/phút, huyết áp 110/70-135/85mmHg, nhịp thở 16-18 lần/phút, SpO2 100%.
- Trong phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng L4-L5 nẹp vít diễn biến thuận lợi, không có ghi nhận tổn thương trực tiếp hay dấu hiệu bất thường, không tụt huyết áp, mạch chậm hay suy hô hấp.
- Kết thúc phẫu thuật sau 02 giờ 45 phút. Bệnh nhân tỉnh, tự thở tốt SpO2: 100%. Mạch 78 lần/ phút, huyết áp 114/67mmHg. Còn mất cảm giác ngang rốn (T10) xuống. Theo dõi và điều trị tiếp tại phòng chăm sóc sau mổ.
- Sau 06 giờ tê tủy sống bệnh nhân tỉnh, không sốt, không khó thở, không đau đầu, không buồn nôn hay nôn, vẫn mất cảm giác hoàn toàn từ ngang rốn xuống dưới (T10). Liệt hoàn toàn vận động 2 chi dưới. Nhịp tim 120 lần/ phút, huyết áp 118/70mmHg, nhịp thở 25 lần/ phút, SpO2 100%.
- Xét nghiệm: Công thức máu, điện giải đồ, glucose máu bình thường. Để loại trừ nguyên nhân liệt do tổn thương bởi các khối choán chỗ hay thiếu máu tủy chúng tôi tiến hành chụp MRI toàn bộ cột sống. Kết quả MRI không thấy hình ảnh tổn thương toàn bộ tủy sống (Có phim MRI).

Hình ảnh MRI sau gây tê 07 giờ (Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TWQĐ 108)

- Tiếp tục theo dõi liên tục 2 giờ tiếp theo, thở oxy dùng chống viêm. Triệu chứng liệt không thấy cải thiện.
- Chẩn đoán sơ bộ: Liệt hoàn toàn từ T10 trở xuống do ức chế thần kinh - cơ kéo dài sau gây tê tủy sống bằng Bupivacaine 0,5% Spinal Heavy giờ thứ 8.
- Xử trí: Truyền Lipid 20% 1,5ml/ kg trong 3 phút, duy trì 0,25ml/kg/giờ (Theo phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê của Hiệp hội gây tê vùng và giảm đau Hoa kỳ 2018 và Protocol 2016 của Hội gây mê hồi sức Pháp).
- Kết quả: Sau truyền tốc độ nhanh 3 phút nhũ dịch Lipid 20% dấu hiệu cảm giác nông đã phục hồi xuống T12, ngón chân có thể cử động. Tiếp tục truyền duy trì theo dõi đáp ứng của bệnh nhân. Sau 2 giờ với tổng thể tích 400ml Lipid 20% được truyền. Bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn cả cảm giác và vận động (Tự gấp gối và nâng nhẹ đùi cả 2 chân) ở giờ thứ 10 sau gây tê, không để lại di chứng.
Với kết quả của chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm bổ sung và những dấu hiệu lâm sàng gợi ý. Cùng sự đồng thuận với khuyến cáo về xử trí ngộ độc thuốc tê của Hiệp hội gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ 2018, Protocol 2016 của hội Gây mê Hồi sức Pháp về phác đồ xử trí ngộ độc và phục hồi sau gây tê chúng tôi đã đưa ra chẩn đoán: Ức chế thần kinh cơ kéo dài gây liệt hoàn toàn từ khoanh tủy T10 trở xuống sau tê tủy sống với Bupivacaine 0,5% Heavy Spinal và điều trị thành công bằng nhũ dịch Lipid 20%.

Bệnh nhân liệt hai chân kéo dài sau gây tê tủy sống bằng Bupivacaie 0,5% Spinal Heavy là rất hiếm gặp. Việc chẩn đoán phải nhanh và chính xác để giảm thiểu di chứng cho bệnh nhân. Lipid 20% ngoài vai trò giải độc đã biết còn có tác dụng phục hồi gây tê trong ca lâm sàng này.

BS. Nguyễn Văn Kiên, PGS.TS. Nguyễn Minh Lý, TS. Nguyễn Trọng Yên
Bệnh viện TWQĐ 108