1. Tổng quan bệnh viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa (VRT) cấp là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong đó 70% số trường hợp VRT cấp có bệnh cảnh lâm sàng điển hình. Tần suất mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 20 - 30. Chẩn đoán VRT cấp thuộc về các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, với những trường hợp không điển hình thì chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò quan trọng nhất định. Một nghiên cứu gần đây cho thấy, nếu chỉ dựa vào lâm sàng, chẩn đoán viêm ruột thừa cấp có thể sai tới 30%, kết hợp với siêu âm, tỷ lệ này có thể giảm tới 15% và nếu sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính, tỷ lệ sai sót có thể giảm xuống tới 7%. Tỷ lệ tử vong của viêm ruột thừa cấp khoảng 1% và liên quan trực tiếp tới các biến chứng do vỡ ruột thừa vì không được chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời.
2. Nguyên nhân
Còn có nhiều giả thuyết chưa được chứng minh rõ ràng về nguyên nhân và cơ chế gây viêm ruột thừa cấp. Nguyên nhân được nhiều người chấp nhận nhất là viêm ruột thừa cấp được gây nên do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn gồm: Sỏi phân (35%), phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc (60%), di vật 4%, khối u của ruột thừa hoặc manh tràng (1%).
3. Triệu chứng cơ năng
– Đau bụng hố chậu phải, cũng có trường hợp bắt đầu đau ở thượng vị, quanh rốn sau đó mới khu trú ở hố chậu phải. Đau âm ỉ, liên tục và tăng dần. Ít khi đau thành cơn, nếu có giữa các cơn vẫn đau.
– Nôn và buồn nôn, triệu chứng này có trường hợp có hoặc không.
– Tiêu chảy táo bón có thể có hoặc không.
4. Triệu chứng thực thể
– Sốt, thông thường không sốt cao, nếu sốt cao cần chú ý có đã có biến chứng.
– Phản ứng vùng hố chậu phải: Triệu chứng có giá tri quyết định chẩn đoán, phải thăm khám, theo dõi nhiều lần, so sánh hai bên. Chú ý ở những bệnh nhân già, béo, chửa đẻ nhiều lần thành bụng yếu nên dấu hiệu này khó phát hiện.
– Điểm đau khu trú: Điểm Mac-Burney, điểm Clado, điểm Lanz.
– 1 số dấu hiệu có giá trị bổ xung khi thăm khám như: Blumberg, Rovsing…
5. Tiến triển và biến chứng
Nếu VRT cấp không được mổ sẽ dẫn tới:
– Viêm phúc mạc toàn bộ: Do ruột thừa vỡ chảy vào ổ bụng. Lâm sàng thể hiện: Hội chứng nhiễm trùng toàn thân tiến triển nặng. Tại chỗ, bệnh nhân đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng do liệt ruột, phản ứng thành bụng lan rộng khắp ổ bụng.
– Áp xe ruột thừa: Ruột thừa bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng. Lâm sàng thể hiện bệnh nhân vẫn đau hố chậu phải và sốt cao. Khám hố chậu phải có một khối không di động mặt nhẵn ấn căng đau. Xét nghiệm bạch cầu tăng cao. Áp xe ruột thừa có thể vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì 2.
– Đám quánh ruột thừa: Do sức đề kháng tốt, các quai ruột và mạc nối đến bao bọc kín ruột thừa, ngăn cản sự tiến triển. Lâm sàng thể hiện: Đau và sốt giảm, hố chậu phải có khối chắc, không di động ấn đau nhẹ, không có phản ứng thành bụng. Bạch cầu giảm dần trở lại bình thường. Đám quánh cũng có thể tiến triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa.
6. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
Kỹ thuật khám nghiệm siêu âm để đánh giá ruột thừa được đề cập đến đầu tiên bởi tác giả Puylaert J.B.C.M vào năm 1986, kể từ đó kỹ thuật siêu âm đã đóng góp vai trò đắc lực trong chẩn đoán và định hướng điều trị viêm ruột thừa cấp. Trong kỹ thuật này bác sĩ sử dụng đầu dò tần số cao rồi đè ép đầu dò dần dần và nhẹ nhàng trên vùng nhạy cảm đau nghi ngờ có ruột thừa viêm để khảo sát đồng thời đánh giá sự sưng tấy của ruột thừa đang bị viêm như vậy kỹ thuật đè ép đầu dò từ từ có ba mục đích là:
+ Đẩy hơi bên trong ruột non và bản thân các quai ruột non ra khỏi vùng cần khảo sát.
+ Tiếp cận ruột thừa để đạt được điều tối ưu là khảo sát ruột thừa trong vùng khu trú chùm tia của đầu dò với tần số cao
+ Đánh giá sự sưng tấy của ruột thừa viêm.
Siêu âm có giá trị vì phát hiện ruột thừa viêm có độ nhạy lên đến 98,5%, độ đặc hiệu 98,2%, giá trị tiên đoán dương tính 98%. Ngoài ra cũng rất có giá trị để chẩn đoán các bệnh khác gây đau vùng hố chậu phải, nhất là bệnh lý phụ khoa và tiết niệu.
Viêm ruột thừa (VRT) cấp là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong đó 70% số trường hợp VRT cấp có bệnh cảnh lâm sàng điển hình. Tần suất mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 20 - 30. Chẩn đoán VRT cấp thuộc về các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, với những trường hợp không điển hình thì chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò quan trọng nhất định. Một nghiên cứu gần đây cho thấy, nếu chỉ dựa vào lâm sàng, chẩn đoán viêm ruột thừa cấp có thể sai tới 30%, kết hợp với siêu âm, tỷ lệ này có thể giảm tới 15% và nếu sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính, tỷ lệ sai sót có thể giảm xuống tới 7%. Tỷ lệ tử vong của viêm ruột thừa cấp khoảng 1% và liên quan trực tiếp tới các biến chứng do vỡ ruột thừa vì không được chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời.
2. Nguyên nhân
Còn có nhiều giả thuyết chưa được chứng minh rõ ràng về nguyên nhân và cơ chế gây viêm ruột thừa cấp. Nguyên nhân được nhiều người chấp nhận nhất là viêm ruột thừa cấp được gây nên do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn gồm: Sỏi phân (35%), phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc (60%), di vật 4%, khối u của ruột thừa hoặc manh tràng (1%).
3. Triệu chứng cơ năng
– Đau bụng hố chậu phải, cũng có trường hợp bắt đầu đau ở thượng vị, quanh rốn sau đó mới khu trú ở hố chậu phải. Đau âm ỉ, liên tục và tăng dần. Ít khi đau thành cơn, nếu có giữa các cơn vẫn đau.
– Nôn và buồn nôn, triệu chứng này có trường hợp có hoặc không.
– Tiêu chảy táo bón có thể có hoặc không.
4. Triệu chứng thực thể
– Sốt, thông thường không sốt cao, nếu sốt cao cần chú ý có đã có biến chứng.
– Phản ứng vùng hố chậu phải: Triệu chứng có giá tri quyết định chẩn đoán, phải thăm khám, theo dõi nhiều lần, so sánh hai bên. Chú ý ở những bệnh nhân già, béo, chửa đẻ nhiều lần thành bụng yếu nên dấu hiệu này khó phát hiện.
– Điểm đau khu trú: Điểm Mac-Burney, điểm Clado, điểm Lanz.
– 1 số dấu hiệu có giá trị bổ xung khi thăm khám như: Blumberg, Rovsing…
5. Tiến triển và biến chứng
Nếu VRT cấp không được mổ sẽ dẫn tới:
– Viêm phúc mạc toàn bộ: Do ruột thừa vỡ chảy vào ổ bụng. Lâm sàng thể hiện: Hội chứng nhiễm trùng toàn thân tiến triển nặng. Tại chỗ, bệnh nhân đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng do liệt ruột, phản ứng thành bụng lan rộng khắp ổ bụng.
– Áp xe ruột thừa: Ruột thừa bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng. Lâm sàng thể hiện bệnh nhân vẫn đau hố chậu phải và sốt cao. Khám hố chậu phải có một khối không di động mặt nhẵn ấn căng đau. Xét nghiệm bạch cầu tăng cao. Áp xe ruột thừa có thể vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì 2.
– Đám quánh ruột thừa: Do sức đề kháng tốt, các quai ruột và mạc nối đến bao bọc kín ruột thừa, ngăn cản sự tiến triển. Lâm sàng thể hiện: Đau và sốt giảm, hố chậu phải có khối chắc, không di động ấn đau nhẹ, không có phản ứng thành bụng. Bạch cầu giảm dần trở lại bình thường. Đám quánh cũng có thể tiến triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa.
6. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
Kỹ thuật khám nghiệm siêu âm để đánh giá ruột thừa được đề cập đến đầu tiên bởi tác giả Puylaert J.B.C.M vào năm 1986, kể từ đó kỹ thuật siêu âm đã đóng góp vai trò đắc lực trong chẩn đoán và định hướng điều trị viêm ruột thừa cấp. Trong kỹ thuật này bác sĩ sử dụng đầu dò tần số cao rồi đè ép đầu dò dần dần và nhẹ nhàng trên vùng nhạy cảm đau nghi ngờ có ruột thừa viêm để khảo sát đồng thời đánh giá sự sưng tấy của ruột thừa đang bị viêm như vậy kỹ thuật đè ép đầu dò từ từ có ba mục đích là:
+ Đẩy hơi bên trong ruột non và bản thân các quai ruột non ra khỏi vùng cần khảo sát.
+ Tiếp cận ruột thừa để đạt được điều tối ưu là khảo sát ruột thừa trong vùng khu trú chùm tia của đầu dò với tần số cao
+ Đánh giá sự sưng tấy của ruột thừa viêm.
Siêu âm có giá trị vì phát hiện ruột thừa viêm có độ nhạy lên đến 98,5%, độ đặc hiệu 98,2%, giá trị tiên đoán dương tính 98%. Ngoài ra cũng rất có giá trị để chẩn đoán các bệnh khác gây đau vùng hố chậu phải, nhất là bệnh lý phụ khoa và tiết niệu.
Hình ảnh ruột thừa bình thường:
Hình A. Ở vùng hố chậu phải, hình ảnh 1 vòng chứa đầy dịch đường kính < 6mm.
Hình B. Khi nén đường kính ruột thừa giảm còn < 5mm.
Hình B. Khi nén đường kính ruột thừa giảm còn < 5mm.
Hình ảnh ruột thừa viêm đơn thuần:
Ruột thừa có hình dạng là cấu trúc ống với một đầu tịt trên mặt cắt trục dọc mà một số tác giả gọi là “dấu hiệu ngón tay”
Ruột thừa có hình dạng là cấu trúc ống với một đầu tịt trên mặt cắt trục dọc mà một số tác giả gọi là “dấu hiệu ngón tay”
Trên mặt cắt ngang ruột thừa có hình bia đạn với các vòng tròn đồng tâm (Đường kính lớn hơn 6mm, thành ruột thừa lớn hơn 3mm, ranh giới giữa các lớp có phần nhạt nhòa do tình trạng viêm phù nề, đè ép không xẹp).
Hình ảnh ruột thừa hoại tử nung mủ
Thành ruột thừa dày lên không đồng đều, mất cấu trúc lớp, giảm hồi âm, có thể thành ruột thừa mỏng, lòng chứa đầy dịch mủ. Siêu âm Doppler cho thấy cho thấy không có sự hiện diện của tín hiệu Doppler báo hiệu cho giai đoạn sung huyết của thành ruột thừa đã qua.
Hình ảnh áp xe ruột thừa:
Do bản chất dịch nên hiện tượng tăng cường âm phía sau ổ áp xe rất rõ, dich mủ thường không có hồi âm hoặc lợn cợn hồi âm bên trong dịch, đôi khi có hiện diện của những bọt hơi đọng ở trên cao ổ áp xe hoặc rải rác trong dịch mủ của ổ áp xe. Khảo sát siêu âm Doppler cho thấy tình trạng sung huyết trên thành của ổ áp xe thể hiện sự gia tăng tín hiệu Doppler.
Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp có thể gặp khó khăn trong một số trường hợp:
– Bệnh nhân béo phì – sóng siêu âm khó xuyên sâu.
– Liệt ruột hoặc tắc ruột non, hay gặp ở VRT cấp có biến chứng hơi che khuất làm hạn chế khảo sát.
– Phản ứng thành bụng – khó thực hiện kỹ thuật siêu âm (khó đè ép đầu dò siêu âm tiệm cận với RTV).
– Bàng quang quá căng, hoặc bệnh nhân đang mang thai trên 6 tháng – khó thực hiện kỹ thuật đè ép.
– Vị trí ruột thừa bất thường.
– Bác sĩ siêu âm thiếu kinh nghiệm.
Kết luận
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không sang chấn, có khả năng thực hiện nhanh chóng tại tất cả các cơ sở y tế, có khả năng góp phần tăng cường tỷ lệ chẩn đoán đúng bệnh viêm ruột thừa cấp. Phương pháp cũng có một số hạn chế như là độ chính xác phụ thuộc vào người sử dụng, hoặc trong một số trường hợp khó khăn thì giá trị chẩn đoán còn hạn chế. Siêu âm còn có ích trong chẩn đoán phân biệt với các bệnh đường tiêu hóa khác viêm hồi manh tràng, viêm hạch mạc treo ruột, viêm túi thừa manh tràng, các bệnh lý sản phụ khoa hoặc tiết niệu.
BS. Trần Thị Bích Hạnh,
Khoa Chẩn đoán chức năng – Bệnh viện TƯQĐ 10
Khoa Chẩn đoán chức năng – Bệnh viện TƯQĐ 10