Y học thường thức

Hoại tử vô khuẩn (Avascular Necrosis) chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do thiếu máu nuôi chỏm xương đùi. Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế.
Hoại tử chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) là bệnh ngày càng thường gặp, thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên (20-50 tuổi), nam thường gặp nhiều hơn nữ (nam chiếm 80%). Điều trị ở giai đoạn sớm liên quan trực tiếp với tiên lượng tốt hơn, chẩn đoán sớm và phân giai đoạn chính xác rất quan trọng
I. Nguyên nhân
1.1. Nguyên nhân tự phát. Thường gặp nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp.
1.2. Nguyên nhân thứ phát.
• Do chấn thương: do trật khớp hoặc gãy cổ xương đùi.
• Không do chấn thương: lạm dụng rượu bia, thuốc lá, dùng corticoid liều cao, bệnh khí ép (thợ lặn, công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu lưỡi liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông và bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén…trong đó rượu và corticoid chiếm khoảng 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương.
II. Sinh lý bệnh
Khi mạch nuôi dưỡng bị giảm hoặc tắc nghẽn sẽ gây ra các vùng nhồi máu, nếu nhỏ và không ở diện khớp thì vùng nhồi máu không thể hiện triệu chứng lâm sàng, nếu vùng nhồi máu lớn và gần diện khớp vùng tỳ đè thì triệu chứng lâm sàng rõ. Quá trình hoại tử ban đầu chỉ ảnh hưởng đến xương ở chỏm xương đùi. Sụn chỏm xương đùi vẫn còn nguyên vẹn tới khi gãy các bè xương do còn được nuôi dưỡng bởi dịch khớp và không phụ thuộc vào nguồn mạch nuôi dưỡng trong chỏm xương đùi. Sau khi sập chỏm, sụn khớp phải chịu lực tỳ cơ học bất thường và dẫn tới thoái hoá tiến triển. Mặt chỏm xương đùi không đều truyền các lực tỳ bất xứng lên sụn ổ cối và cũng dẫn đến thoái hoá.
III. Triệu chứng lâm sàng
Thương tổn có thể ở một hoặc hai bên khớp háng, khoảng 70% các trường hợp tổn thương xuất hiện một bên. Ở giai đoạn sớm thường bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt. Giai đoạn muộn hơn, triệu chứng chính là đau khớp háng bên tổn thương. Đau thường xuất hiện từ từ, tăng dần, đau tăng lên khi đi lại hoặc đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân thường không có các biểu hiện toàn thân như sốt…trừ các triệu chứng của bệnh nền nếu có.
Khám thấy: giai đoạn sớm, vận động khớp háng không hạn chế; giai đoạn muộn có biểu hiện hạn chế biên độ vận động khớp háng như bệnh nhân ngồi xổm khó khăn hoặc không ngồi được, bệnh nhân không xoay hoặc dạng khép háng bình thường được, trong khi gấp duỗi gần như bình thường. Giai đoạn muộn khớp háng hạn chế vận động tất cả các động tác.
IV. Cận lâm sàng
• Xét nghiệm: Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học bình thường
• Trên phim X-quang thường qui: thường chỉ phát hiện được khi bệnh ở giai đoạn muộn. Các hình ảnh thường thấy là xẹp chỏm từ mức độ nhẹ đến nặng, nặng nhất chỏm bị tiêu một phần hoặc hoàn toàn, hẹp khe khớp. Ngoài ra có những biến đổi cấu trúc xương như mất chất khoáng khư trú, vỡ xương dưới sụn.
• Trên phim CT-scaner: không thể phát hiện sớm những bất thường ở tủy và mạch máu của chỏm trong hoại tử vô khuẩn. dấu hiệu sớm nhất có thể phát hiện được trên phim CT là thưa xương. Các dấu hiệu khác gồm các nốt tăng tỷ trọng không đều hoặc những giải tăng tỷ trọng với bề dầy khác nhau; đường sáng dưới sụn; vỡ xương dưới sụn và biến dạng chỏm.
• Trên phim cộng hưởng từ (MRI): MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có khả năng phát hiện sớm nhất, nhạy nhất HTVKCXĐ. Tổn thương trên MRI gồm hình ảnh “dải băng sáng”, dấu hiệu “đường kép” hay gãy xương dưới sụn,…
V. Chẩn đoán giai đoạn
1. Theo Ficat và Arlet (1997) dựa trên biểu hiện phim Xquang của chỏm xương đùi
Độ 0: chỉ phát hiện dựa trên sinh thiết
Độ 1: Xquang bình thường, chẩn đoán dựa vào CT-scanner, MRI.
Độ 2: X.quang bất thương, chưa có xẹp chỏm.
‒ 2a: Đặc xương hình dáng đa dạng, kèm hốc sáng.
‒ 2b: Dấu hiệu gẫy xương dưới sụn, biểu hiện đường sáng hình liềm.
Độ 3: Xẹp chỏm xương đùi, vỡ xương dưới sụn.
Độ 4: Thoái hóa khớp thứ phát, biến dạng chỏm xương đùi.
2. Theo ARCO (Association Reseach Circulation Osseous ) đề xuất chia ra làm 6 giai đoạn (hay 6 độ) và hệ thống phân loại này hiện đang được sử dụng phổ biến nhất.
Độ 0: Người có yếu tố nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi không chẩn đoán được trên X quang qui ước, CT scan, MRI.
Độ 1: Hư hại mạch máu xảy ra, X quang qui ước chưa phát hiện bất thường nhưng CT, MRI phát hiện được bất thường, bệnh nhân bắt đầu phàn nàn đau âm ỉ không liên tục ở vùng háng bị tổn thương, cũng có thể đau khớp gối.
Độ 2: X quang qui ước cho thấy rỏ được vùng thấu quang và vùng xơ cứng mô tả sự sửa chửa của quá trình nhồi máu, xạ hình xương, CT, MRI cho phép chẩn đoán (+). Giai đoạn này tương ứng với quá trình tiêu xương và nhồi máu xương. Bệnh nhân thấy đau khi đi lại và giảm đau khi nghỉ ngơi.
Độ 3: Ở giai đoạn này biểu hiện nổi bật là sự gãy xương ở dưới mặt sụn, biểu hiện là hình ảnh thấu quang hình trăng lưỡi liềm xuất hiện dưới mặt sụn, chỏm xương đùi vẫn còn nguyên vặn không bị bẹp. Hình ảnh trăng lưỡi liềm này là dấu hiệu của xẹp xương xốp dưới mặt sụn, mặt sụn vẫn còn nguyên vặn. Ở giai đoạn này còn được chia ra làm 3 mức độ: A ( nhẹ: 30%)
Độ 4: Mặt sụn bị bẹp; Đôi khi sự bẹp của chỏm xương đùi quá nhỏ để phát hiện trên XQ qui ước thẳng – nghiêng, tuy nhiên CT, MRI thì thấy rất rõ. Ở giai đoạn này ổ cối vẫn còn nguyên vẹn.
Độ 5: Ổ cối bị ảnh hưởng bởi sự kích thích của không hợp nhau với chỏm xương đùi, điều đó được thể hiện là khe khớp hẹp lại và có sự xơ cứng ở cả ổ cối và chỏm xương đùi. Ở phần rìa có các chồi xương do biến dạng của chỏm xương đùi làm cho bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn liên miên. Khớp háng bắt đầu không thể cứu vãn được.
Độ 6: Giống như 1 viêm xương khớp tiến triển, khe khớp biến mất, chỏm xương đùi vỡ, mặt sụn khớp biến mất. Chỏm xương đùi hoại tử vỡ vụn, bệnh nhân phải chịu đau đớn liên tục, đi lại giảm nghiêm trọng.

Phim XQ khung chậu thẳng: Xẹp chỏm xương đùi trái hẹp khớp háng trái và biến đổi ổ cối (Nguồn: Curr Rev Musculoskelet Med (2015) 8:210–220)

Phim MRI: Dấu hiệu “dải bang sáng” của hoại tử chỏm xương đùi hai bên.
(Nguồn: Curr Rev Musculoskelet Med (2015) 8:210–220)
VI. Chẩn đoán phân biệt
• Giai đoạn sớm: cần phân biệt với các bệnh như viêm hoặc u màng hoạt dịch, viêm sụn khớp và các viêm khớp do nguyên nhân khác.
• Giai đoạn muộn: cần phân biệt với lao khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp do vi khuẩn. viêm khớp dạng thấp…
VII. Điều trị
• Nguyên tắc: phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh ở giai đoạn chẩn đoán và các yếu tố khác như tuổi, mức độ tổn thương và các yếu tố nguy cơ đi kèm.
• Phương pháp điều trị: theo 2 giai đoạn
Giai đoạn sớm: với mục tiêu điều trị là dự phòng và hạn chế tối đa tiến triển nặng lên. Phương pháp thường dùng là khoan giảm áp.
Giai đoạn muộn: khi chỏm xương đùi đã biến dạng hoặc tiêu chỏm, khi đó chỉ định phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần được đặt ra.
• Điều trị cụ thể:
Các biện pháp không dùng thuốc:
‒ Loại bỏ các yếu tố nguy cơ:bỏ thuốc lá, tránh rượu bia, tránh hoặc hạn chế tối đa sử dụng corticoid
‒ Giảm tải lên chân đau: giảm hoạt động hoặc dùng nạng khi đi lại
‒ Tập vận động khớp, tránh biến chứng co khớp
‒ Kích thích điện
Điều trị bằng thuốc: sử dụng các thuốc chống viêm không steroid phối hợp thuốc giảm đau thông thường, bổ sung can xi. Điều trị các bệnh lý phối hợp.
Điều trị phẫu thuật:
‒ Khoan giảm áp: khi tổn thương độ 1 và 2 (theo ARCO)
‒ Ghép xương: khoan giảm áp kèm ghép xương có cuống hoặc tự do khi HTVKCXĐ độ 3
‒ Đục xương sửa trục (Osteotomy)
‒ Thay khớp háng nhân tạo: là một giải pháp với những trường hợp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn muộn (độ 3 và 4 theo Ficat), giúp người bệnh giảm và hết đau, cải thiện chức năng khớp háng. Bệnh nhân có thể đi lại, lao động gần như bình thường.
Kết luận:
- HTVKXCĐ khởi phát âm thầm và là hậu quả của thời còn trẻ. Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thì tổn thương hoại tử tiến triển mức độ nhanh đến thời điểm can thiệp phẫu thuật là cần thiết.
- Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đặc biệt ở giai đoạn cấu trúc giải phẫu của chỏm xương đùi còn nguyên vẹn là lý tưởng
- Việc dự phòng HTVKCXĐ đòi hỏi phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ như rượu và thuốc lá, bệnh nghề nghiệp.

BS. Lê Minh Trường – Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TWQĐ 108