Y học thường thức

Xạ phẫu (Stereotactic Radiosurgery – SRS) là một liệu pháp phẫu thuật bằng tia xạ được sử dụng để điều trị các dị tật chức năng và các khối u nhỏ trong não. Kỹ thuật xạ phẫu cho phép đưa một liều xạ cao và chính xác vào khối u so với các kỹ thuật xạ trị thông thường khác, kỹ thuật xạ phẫu giúp cho việc bảo vệ các mô và cơ quan lành tốt hơn. Kỹ thuật xạ phẫu được sử dụng để điều trị các khối u bên trong cơ thể (u gan hoặc u phổi) thì được gọi là Xạ trị lập thể định vị thân (Stereotactic Body Radiotherapy – SBRT).
Bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân thường nằm ngoại trú. Vị vậy, bệnh nhân đến điều trị cần có người nhà đi cùng. Bệnh nhân thường nhịn ăn và uống vài giờ trước khi được điều trị xạ trị lập thể định vị thân. Bệnh nhân trao đổi với bác sỹ nếu nghi ngờ có thai, đang cho con bú hoặc đang điều trị insulin để kiểm soát bệnh tiểu đường. Bệnh nhân phải thông báo cho bác sỹ biết về các thiết bị cấy ghép trong cơ thể cũng như nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang.

Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân

Xạ trị lập thể định vị thân là kỹ thuật điều trị bằng tia xạ có độ chính xác cao. Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân sử dụng các tia xạ tập trung liều cao và chính xác vào khối u trong một hoặc một vài buổi điều trị (có thể là một đến mười buổi điều trị). Đây chính là điểm khác biệt so với kỹ thuật xạ trị truyền thống. Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân được thực hiện nhờ sự phát triển công nghệ xạ trị tiên tiến, cho phép khắc phục được sự di động của khối u và phân phối chính xác một liều cao tối đa vào trong khối u và giảm liều cho các mô và cơ quan lành xung quanh khối u. Mục tiêu của kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân là cung cấp một liều lượng tia xạ đủ để phá huỷ, tiêu diệt khối u và giảm thiểu tối đa nguy cơ tác dụng phụ cho cơ quan lành.

Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân dựa vào sự phát triển của công nghệ
• Hình ảnh ba chiều và công nghệ định vị giúp xác định chính xác toạ độ của khối u bên trong cơ thể.
• Các thiết bị cố định vị trí của bệnh nhân và khắc phục sự di động của khối u được sử dụng trong chụp CT mô phỏng và trong suốt quá trình điều trị.
• Máy gia tốc tuyến tính có độ tập trung và hội tụ cao của chum tia photon vào vị trí khối u.
• Các thiết bị xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh (Image-Guided Radiation Therapy – IGRT): thiết bị chụp ảnh X-quang kỹ thuật số, CBCT (Cone Beam CT) sử dụng để kiểm tra và xác nhận lại vị trí của khối u ngay trước và trong quá trình điều trị. Các thiết bị hướng dẫn hình ảnh sẽ cải thiện độ chính xác trong quá trình điều trị.

Hình ảnh ba chiều CT, cộng hưởng từ MRI và PET-CT được sử dụng để xác định vị trí, hình dạng, kích thước của khối u và các dị dạng bên trong cơ thể. Hình ảnh ba chiều được sử dụng để lập kế hoạch điều trị (thiết lập các góc trường chiếu, chùm tia bức xạ được thiết kế để hội tụ vào đúng vị trí của khối u), ngoài ra nó còn được sử dụng để kiểm tra vị trí của bệnh nhân trong các buổi xạ trị.

Chỉ định sử dụng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân

Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân thường được sử dụng để điều trị những khối u lành tính hoặc ác tính có kích thước nhỏ đến trung bình trong cơ thể, bao gồm:
• Ung thư phổi nguyên phát hoặc di căn.
• Ung thư gan nguyên phát hoặc di căn.
• Ung thư tụy.
• Ung thư thận.
• U tủy sống, u đốt sống.
• Ung thư Tuyến tiền liệt.
• Hạch ổ bụng và khung chậu.
• Ung thư vùng đầu cổ
• Các khối u khác khi có chỉ định.
Về cơ bản, nguyên lý điều trị của kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân giống như các kỹ thuật điều trị khác bằng bức xạ. Nó không thực sự làm loại bỏ khối u ngay lập tức giống như phẫu thuật; thay vào đó, bức xạ ion hoá sẽ làm đứt gẫy đơn hoặc đứt gẫy đôi của chuỗi ADN trong nhân của tế bào ung thư. Kết quả là, chuỗi ADN này bị sai hỏng và mất khả năng nhân đôi để tồn tại và phát triển. Sau khi điều trị, khối u lành tính thường nhỏ lại trong khoảng thời gian từ 18 tháng đến 2 năm. Các khối u ác tính và u di căn có thể bị nhỏ lại nhanh hơn, thậm chí trong vòng một vài tháng.

Các thiết bị sử dụng trong kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân

Máy gia tốc tuyến tính (Linear accelerator - LINAC): một thiết bị phổ biến trên thế giới, có khả năng phát ra chùm tia photon năng lượng cao. Máy gia tốc tuyến tính có thể thực hiện điều trị các khối u có kích thước lớn trong một hoặc nhiều phân liều. Nhiều hệ thống máy gia tốc xạ trị có khả năng thực hiện được kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân như là TrueBeam STx, Novalis TXTM, XKnifeTM, Versa HD, AxesseTM và CyberKnife.

Hệ thống máy gia tốc tuyến tính TrueBeam STx (Varian) có khả năng điều trị bằng kỹ thuật xạ phẫu và xạ trị lập thể định vị thân tại Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108.

Máy gia tốc phát chùm tia proton và hạt nặng (ion Carbon): Hệ thống máy gia tốc này phổ biến ở khu vực bắc Mỹ, châu Âu và Nhật Bản. Trong những năm gần đây số trung tâm sử dụng xạ trị proton tăng lên trên thế giới cũng như khu vực châu Á.

Thành phần kíp kỹ thuật tham gia vào quá trình điều trị cho bệnh nhân

Kíp kỹ thuật điều trị bao gồm nhiều chuyên ngành y khác nhau: bác sỹ xạ trị, kỹ sư vật lý y học, kỹ thuật viên xạ trị, điều dưỡng xạ trị.
• Bác sỹ xạ trị: hội chẩn chỉ định điều trị, kê liều, vẽ các thể tích điều trị và thông qua kế hoạch điều trị, giám sát chụp CT mô phỏng và khi tiến hành điều trị bệnh nhân, theo dõi kết quả điều trị bệnh nhân và tác dụng phụ.
• Kỹ sư vật lý y học: tham gia chụp CT mô phỏng và lập kế hoạch điều trị, đảm bảo chất lượng, độ chính xác của kế hoạch; đảm bảo độ an toàn về kỹ thuật của bệnh nhân trong toàn bộ quá trình điều trị, giám sát về mặt kỹ thuật khi tiến hành điều trị.
• Kỹ thuật viên xạ trị: sử dụng các dụng cụ cố định, đặt bệnh nhân, chụp CT mô phỏng, kiểm tra độ chính xác vị trí bệnh nhân và tiến hành phát tia trong quá trình điều trị.
• Điều dưỡng xạ trị giải thích cho bệnh nhân trước khi điều trị, chăm sóc cho bệnh nhân trong quá trình điều trị và trả lời những vướng mắc cho bệnh nhân sau khi điều trị.

Bác sỹ Xạ trị - Kỹ sư Vật lý Y học – Kỹ thuật viên Xạ trị tiến hành lập kế hoạch và điều trị xạ trị lập thể định vị thân cho bệnh nhân trên máy TrueBeam STx (Varian) – Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108.

Quy trình thực hiện kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân

Bác sỹ xạ trị hội chẩn, chỉ định điều trị, giải thích quy trình điều trị, lợi ích và nguy cơ cho bệnh nhân, xác định vùng điều trị bên ngoài cơ thể của bệnh nhân. Chỉ định các thiết bị cố định được sử dụng để cố định bệnh nhân sao cho việc tái lập lại vị trí bệnh nhân một cách dễ dàng và chính xác trong quá trình chụp CT mô phỏng cũng như quá trình điều trị.
Sau khi cố định xong bệnh nhân sẽ được chụp CT mô phỏng tại vùng điều trị. Bác sỹ có thể chỉ định chụp 4DCT (hình ảnh CT bốn chiều) ghi nhận thông tin di động của khối u trong quá trình thở của bệnh nhân. Hình ảnh 4DCT thường được chỉ định chụp cho bệnh nhân khi thể tích khối u nằm ở vùng phổi hoặc gan. Bệnh nhân có thể được chỉ định chụp cộng hưởng từ MRI và PET-CT để sử dụng trong quá trình lập kế hoạch điều trị. Sau khi chụp CT mô phỏng hoàn tất bệnh nhân có thể về nhà.

Hình ảnh 4DCT được bác sỹ xạ trị sử dụng để xác định thể tích điều trị bằng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân phổi trên TrueBeam STx (Varian) tại Khoa Xạ trị & Xạ phẫu – Bệnh viện TƯQĐ 108

Lập kế hoạch điều trị: Bác sỹ xạ trị và kỹ sư vật lý y học xác định vị trí, kích thước, hình dạng cũng như độ di động của khối u. Bác sỹ và Kỹ sư sẽ trao đổi về liều điều trị, thiết kế các trường chiếu nhằm tối ưu hoá phân bố liều vào khối u và bảo đảm liều thấp nhất vào các cơ quan lành. Quá trình lập kế hoạch điều trị có thể kết hợp sử dụng hình ảnh MRI và PET-CT.


Hình ảnh kế hoạch kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân điều trị trên TrueBeam STx (Varian) được kỹ sư vật lý y học lập trên hệ thống phần mềm Elcipse v13.6 (Varian) tại Khoa Xạ trị & Xạ phẫu – Bệnh viện TƯQĐ 108.

Kiểm chuẩn các kế hoạch điều trị: Sau khi kế hoạch điều trị xạ trị lập thể định vị thân được bác sỹ thông qua, kỹ sư vật lý y học sẽ kiểm chuẩn độ chính xác về phân bố liều lượng bức xạ của kế hoạch. Nếu các kế hoạch xạ trị lập thể định vị thân đạt các tiêu chí đánh giá thì được đưa vào điều trị cho bệnh nhân. Nếu các kế hoạch xạ trị lập thể định vị thân không đạt các tiêu chí đánh giá thì bác sỹ và kỹ sư sẽ tiến hành lập lại kế hoạch.

Quá trình phát tia điều trị bằng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân trên máy gia tốc tuyến tính: Bệnh nhân có thể sử dụng thuốc chống viêm, và chống lo âu trong quá trình điều trị. Bệnh nhân sẽ được đặt lên bàn điều trị sử dụng các thiết bị cố định giống như lúc chụp CT mô phỏng. Bệnh nhân được chụp X-quang kỹ thuật số và CBCT để đảm bảo độ chính xác vị trí của bệnh nhân trong tất cả các buổi điều trị. Kỹ thuật viên xạ trị sẽ tiến hành phát tia điều trị cho bệnh nhân khi vị trí của bệnh nhân chính xác dưới sự giám sát của bác sỹ xạ trị và kỹ sư vật lý. Đôi khi, X-quang và CBCT được thực hiện để theo dõi quá trình di chuyển của khối u. Quá trình điều trị có thể kéo dài 30 – 60 phút.

Những chuẩn bị cần thiết trước khi thực hiện quá trình điều trị
Bệnh nhân điều trị bằng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân thường nằm ngoại trú. Tuy nhiên, để chuẩn bị tốt bệnh nhân thường đến sớm trước nửa ngày. Bệnh nhân sẽ thông báo cho bác sỹ biết việc cần thiết có người đi cùng để đưa đón bạn trước và sau quá trình điều trị.
Bệnh nhân có thể được yêu cầu không ăn hoặc uống trước điều trị. Bệnh nhân có thể hỏi bác sỹ các loại thuốc dùng trong ngày điều trị. Bệnh nhân cần thông báo cho bác sỹ biết nếu:
• Bệnh nhân sử dụng thuốc bằng đường uống hoặc insulin để kiểm soát đường huyết.
• Bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch hoặc iodine.
• Bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, van tim nhân tạo, máy khử rung tim, kẹp phình động mạch não, chất kích thích thần kinh, cấy ghép mắt hoặc tai …

Cảm nhận của bệnh nhân trong và sau quá trình điều trị
Quá trình điều trị xạ trị lập thể định vị thân giống như chụp X-quang. Thực tế, bệnh nhân không thể nhìn thấy, không thể cảm nhận được và không nghe được tia X. Trong thực tế bệnh nhân không cảm nhận được đau hay khó chịu.
Nếu bệnh nhân cảm thấy bị đau do các thiết bị cố định như là tấm kê lưng, mặt nạ thì bệnh nhân nên thông báo cho bác sỹ hoặc điều dưỡng, kỹ thuật viên biết.
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân điều trị bằng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân có thể tiếp tục các hoạt động bình thường trong vòng một đến hai ngày. Các tác dụng phụ của quá trình trị xạ: tổn thương bởi bức xạ lên các tế bào trong vùng điều trị.
Các tác dụng phụ trên bệnh nhân trong và sau quá trình điều trị phụ thuộc vào loại bức xạ, liều lượng và vùng cơ thể bệnh nhân được điều trị. Bệnh nhân cần phải trao đổi với bác sỹ điều trị và điều dưỡng về những tác dụng phụ này để bác sỹ có thể giúp bệnh nhân giảm tác dụng phụ đó.
Xạ trị có thể gây ra những tác dụng phụ trong hoặc ngay sau khi điều trị (có thể là sau vài tuần). Tác dụng phụ chậm có thể xảy ra trong vòng vài tháng hoặc vài năm sau. Tác dụng phụ thường gặp như là mệt mỏi và các vấn đề về da. Vùng da trong quá trình điều trị sẽ nhạy cảm, đỏ, có chịu hoặc sưng. Các tác dụng phụ khác có thể gặp như viêm phổi, viêm thực quản, dạ dày, ruột, tăng men gan... Đa số các tác dụng phụ này thường ở mức độ nhẹ và hồi phục hoàn toàn sau điều trị.
Sau khi hoàn thành quá trình xạ trị, bệnh nhân thường được hẹn tái khám định kỳ để đánh giá khả năng kiểm soát khối u cũng như tác dụng phụ sau điều trị.
Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân là một kỹ thuật tiên tiến nhằm mục đích tăng khả năng tiêu diệt khối u và giảm thiểu những tác dụng phụ của quá trình điều trị. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật phức tạp cần đội ngũ bác sỹ xạ trị, kỹ sư vật lý, kỹ thuật viên xạ trị và điều dưỡng có trình độ chuyên sâu, phối hợp làm việc theo nhóm tốt đồng thời cần sự đồng bộ về máy móc thiết bị. Kỹ thuật này chỉ được thực hiện tại các trung tâm xạ trị lớn có đầy đủ điều kiện về nhân lực và trang thiết bị. Hiện nay, Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã thực hiện thường quy kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân trên máy xạ trị - xạ phẫu TrueBeam STx điều trị thành công cho nhiều bệnh nhân ung thư phổi và ung thư gan.

Hình ảnh bệnh nhân ung thư trực tràng di căn phổi được xạ trị lập thể định vị thân tại Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108: (A, B) Hình ảnh khối u ở thùy trên phổi phải trên PET/CT và CT trước điều trị (mũi tên). (C) Hình ảnh đáp ứng hoàn toàn (khối u biến mất) và viêm phổi nhẹ sau điều trị 02 tháng trên CT.


Bệnh nhân có nhu cầu tư vấn về kỹ thuật xạ trị lập thể đinh vị thân trên hệ thống máy TrueBeam STx xin liên hệ với Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tại địa chỉ số 1 Trần Hưng Đạo, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
Điện thoại: 0246-278-4163
Email: xatri108@gmail.com
Facebook: https://www.facebook.com/xatriungthu108

TS. Phạm Quang Trung
Khoa Xạ trị & Xạ phẫu – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Nguồn:
https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=stereotactic
http://benhvien108.vn/TrangTin/120/Khoa-Xa-tri-Xa-phau