Bệnh nhân N.T.T, 93 tuổi, cao 150cm, nặng 45kg, tiền sử tăng huyết áp, chẩn đoán gãy kín cổ chính danh xương đùi (P), được phẫu thuật thay khớp háng (P) bán phần không xi măng. Bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống và đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ.
Quá trình rạch da diễn ra thuận lợi, đến kì roa ống tủy để chuẩn bị lắp chuôi khớp háng nhân tạo vào, bệnh nhân xuất hiện mạch nhanh, huyết áp tụt đột ngột, kèm theo khó thở, đau ngực. Bệnh nhân đã được xử trí thở oxy, nâng đỡ huyết động bằng các thuốc vận mạch, đặt huyết áp động mạch xâm lấn, lấy máu làm các xét nghiệm.
Hình: Phim chụp CLVT của bệnh nhân với hình ảnh tắc các nhánh động mạch phổi
Sau khoảng 10 phút, bệnh nhân diễn biến nặng lên, có giai đoạn tim đập chậm rời rạc, huyết áp không đo được, phải tiến hành đặt ống nội khí quản, thở máy, sử dụng 2 loại thuốc vận mạch là Noradrenalin và Adrenalin. Lúc này, nhận định bệnh nhân có các triệu chứng định hướng tới thuyên tắc ĐMP, kíp Gây mê hồi sức đã nhanh chóng liên hệ Khoa Hồi sức Tim mạch có mặt để hội chẩn, tiến hành siêu âm tim tại chỗ, đồng thời hồi sức tích cực, sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân theo đúng phác đồ. Sau khi có kết quả siêu âm tim, hai khoa đã thống nhất chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân bị thuyên tắc ĐMP, cần tiến hành chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ĐMP để chẩn đoán xác.
Sau khoảng 1h, tình trạng bệnh nhân tạm ổn định, được chuyển đi chụp CLVT phát hiện tắc các nhánh phân thùy động mạch phổi 2 bên. Lúc này, chẩn đoán đã rõ, bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết ngay lập tức, sau đó chuyển về khoa hồi sức ngoại khoa và ghép tạng điều trị. Tại đây, bệnh nhân được bù máu, huyết tương, điều chỉnh các rối loạn đông chảy máu và được mở khí quản (rút ống NKQ thất bại do bệnh nhân tuổi cao, tổn thương phổi nặng). Sau một tuần, bệnh nhân ra viện ổn định.
Bác sĩ Phạm Văn Chính – Khoa Hồi sức Tim mạch thăm khám cho bệnh nhân NTT sau khi cấp cứu thành công (Ảnh: BSCC)
Thuyên tắc ĐMP là một bệnh khá phổ biến, đứng thứ 3 trong các biến cố tim mạch, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Theo thống kê, tỷ lệ mắc mới của thuyên tắc ĐMP là 39-115/100000 dân, tỷ lệ tử vong tại Mỹ do thuyên tắc ĐMP là 100000 ca/năm, tỷ lệ này tăng lên ở nam giới, bệnh nhân nằm viện và đặc biệt là ở bệnh nhân cần phẫu thuật. Bệnh cảnh lâm sàng của thuyên tắc ĐMP rất đa dạng, từ không triệu chứng cho tới nặng, nguy kịch và cả tử vong. Chẩn đoán và điều trị sớm thuyên tắc ĐMP có ý nghĩa lớn trong cải thiện tiên lượng bệnh nhân, tuy nhiên đây là việc không hề dễ dàng.
Chẩn đoán thuyên tắc ĐMP cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết hợp đánh giá các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của thuyên tắc ĐMP rất đa dạng và hầu hết đều không đặc hiệu, có thể xuất hiện ở rất nhiều bệnh cảnh khác nhau như nhồi máu cơ tim, phản vệ, viêm phổi,… Tương tự, các xét nghiệm cận lâm sàng để phục vụ cho chẩn đoán cũng rất đa dạng và đa số đều chỉ có tác dụng loại trừ chẩn đoán, trong đó ý nghĩa nhất là các xét nghiệm D-Dimer, siêu âm tim, chụp CLVT động mạch phổi,... Do đó, để chẩn đoán sớm và chính xác thuyên tắc ĐMP cần dựa rất nhiều vào kinh nghiệm và trình độ của đội ngũ y bác sĩ, trên cơ sở các khuyến cáo của các hiệp hội quốc tế và hội tim mạch quốc gia Việt Nam.
Chẩn đoán và điều trị thành công cho bệnh nhân N.T.T là kết quả của sự phối hợp hiệp đồng nhanh chóng và hiệu quả giữa rất nhiều các chuyên khoa. Bệnh nhân đã được phát hiện các triệu chứng bất thường sớm gồm có đau ngực, khó thở, nhịp tim nhanh, sau đó đã được siêu âm tim đánh giá ngay tại phòng phẫu thuật, xử trí ổn định và chuyển đi chụp CLVT để có chẩn đoán xác định trong vòng chưa đến 2 tiếng đồng hồ. Toàn bộ quy trình cấp cứu và chẩn đoán bệnh nhân đều được thực hiện đúng theo khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia Việt Nam, cũng như của các hội tim mạch quốc tế. Nhờ vậy bệnh nhân đã được điều trị đặc hiệu sớm và nhanh chóng thoát khỏi tình trạng nguy kịch để ổn định ra viện sau 1 tuần điều trị.
-------------------------
Tài liệu tham khảo
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2016 – Hội tim mạch học Việt Nam
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)
Stavros V Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, Héctor Bueno, Geert-Jan Geersing, Veli-Pekka Harjola, Menno V Huisman, Marc Humbert, Catriona Sian Jennings, David Jiménez,
Nils Kucher, Irene Marthe Lang, Mareike Lankeit, Roberto Lorusso, Lucia Mazzolai, Nicolas Meneveau, Fionnuala Ní Áinle, Paolo Prandoni, Piotr Pruszczyk, Marc Righini, Adam Torbicki, Eric Van Belle, José Luis Zamorano, ESC Scientific Document Group
Thực hiện: BS. Nguyễn Việt Hà – Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108